A HIV-fertőzött gyermekek csoportos kortárs támogatásának értékelése Vietnamban

Fő cél A HIV-fertőzött gyermekek kortárs támogatásának az antiretrovirális kezelésre (ART) gyakorolt ​​hatásának tanulmányozása az adherenciával, a virológiai kezelés sikertelenségével, a HIV-gyógyszer-rezisztencia kialakulásával, valamint a fizikai fejlődéssel összefüggésben, randomizált kontrollált vizsgálat (RCT) terv segítségével, összehasonlítva a fokozott kezelési támogatást. (ETS) és hagyományos kezelés (CT).

Konkrét célok

1. Felmérni a virológiai kezelés sikertelenségének arányát és kockázati tényezőit a több mint 6 hónapja ART-ban részesülő gyermekeknél a vérben lévő HIV vírusterhelés alkalmazásával a klinikai és társadalmi-gazdasági mutatók összefüggésében.
2. 520 HIV+ 0-12 éves, ART-ban részesülő gyermek toborzása, és véletlenszerű besorolása fokozott kezelési támogatásra (ETS) vagy hagyományos kezelésre (CT).
3. Az ART adherenciájának, a CD4+ T-sejtszámnak, a HIV vírusterhelésnek, a klinikai állapotnak, a fizikai és kognitív fejlődésnek az AIDS-szel összefüggő események és/vagy mortalitás monitorozása 6 havonta egy 36 hónapos követési időszak alatt.
4. Az ETS hatásának értékelése a CT-vel összehasonlítva az elsődleges végpont, a virológiai kezelés sikertelensége és a specifikus ART mutációk, valamint a másodlagos végpontok, az immunológiai kudarc, az ART-adherencia, a fizikai és kognitív fejlődés, valamint a mortalitás és/vagy AIDS-események tekintetében.
5. Költséghatékonysági értékelés elvégzése az ETS és a CT összehasonlításával.

Ez egy többközpontú tanulmány, amely magában foglalja a hanoi Nemzeti Gyermekkórházat és a Ho Si Minh-város két fő gyermekkórházát. Ezekből a kórházakból 520, ART-ban részesülő HIV+ gyermekből álló vizsgálati populációt vesznek fel. Az ART-ban részesülő gyermekek kiválasztásának oka az, hogy megvizsgálják, sikeresen elindítható-e a kezelés támogatása az ART megkezdése után. Minden HIV+ beteget megvizsgálnak a WHO irányelvei szerint. A HIV+ gyermekek teljes fizikális vizsgálaton vesznek részt, beleértve a HIV-fertőzés klinikai stádiumát, az opportunista fertőzéseket és a tuberkulózis bizonyítékait. A laboratóriumi vizsgálatok tartalmazzák a teljes vérképet, a CD4+ T-sejtszámot (öt év alatti gyermekeknél CD4%), az ExaVirR vírusterheléssel végzett vírusterhelést és a májenzimeket. Ha jelezzük (pl. elhúzódó köhögés és/vagy láz) mellkasröntgen, köpetmikroszkópos vizsgálat AFB miatt történik.

A HIV+ betegek opportunista fertőzéseit a nemzeti irányelvek szerint kezelik. A HIV+ gyermekek és gondozóik tanácsadásban és klinikai nyomon követésben részesülnek. A tuberkulózis (tbc) kezelése a Nemzeti Tuberkulózis Programmal együttműködve történik.

A felvételi és kizárási feltételeket az alábbiakban ismertetjük. A felvett betegeket kor, nem és azonosított kockázati tényező szerint rétegzik, majd véletlenszerűen két különböző kezelési stratégiába sorolják be őket: a) Fokozott kezeléstámogatási (ETS) stratégia (lásd alább) és Hagyományos kezelés (CT). A két stratégia szerint kezelt betegeket a következő szempontok alapján hasonlítják össze: (i) a virológiai kezelés sikertelensége, (ii) a beteg kezelési stratégiához való ragaszkodása, (iii) a fizikai fejlődés és (iv) a mortalitás és az AIDS-esemény. Az első gyógyszeres séma minden beteg számára a sztavudint vagy az AZT-t, a lamivudint, a nevirapint vagy az efavireneket tartalmazza. Minden eljárás, kezelés és a káros hatások nyomon követése a nemzeti irányelvek szerint történik. Az egészségügyi dolgozók képzésben részesülnek a betegek rendszeres megfigyelésére és az optimális kezelési stratégia végrehajtására. Minden eljárás és kezelés a nemzeti irányelveket követi. A fizikális vizsgálatokat, az adherencia értékelését és a laboratóriumi vizsgálatokat 3 havonta ellenőrző látogatásokra kell elvégezni.

A vizsgálatok magukban foglalják a teljes vérképet és a májenzimeket, valamint az egyéb jelzett teszteket. A vírusterhelést és a CD4+ T-sejtszámot 6 havonta ellenőrizni fogják.

A kísérlet egyes ágaihoz szükséges betegek számát úgy becsülték meg, hogy a kontroll karban a kezelés sikertelenségének abszolút 2 éves kockázatát 15%-osra becsülték. Az arányos kockázatokat feltételezve a kortárs-támogató csoportban 7%-os abszolút 2 éves kudarc kockázata. 80%-os teljesítményt és 5%-os szignifikanciaszintet igényel körülbelül 480 betegre van szükség. Annak érdekében, hogy figyelembe vegyük a nyomon követés bizonyos veszteségeit és a feltételezéseinktől való eltéréseket, mindegyik karba összesen 260 beteget veszünk fel.

Az ETC-stratégiában a gondozókat és a HIV-fertőzött gyermekeket ART támogatja a jobb adherencia elérésében kortárs támogató csoportokon keresztül a kezelés kezdetén, majd telefonos nyomon követés útján, lehetőség van otthoni látogatásra vagy szükség esetén későbbi visszatérésre a támogató csoportokhoz. A tevékenységeket kortárs támogatók, kortársak által kiválasztott HIV-fertőzött gyermekek gondozói szervezik, akik egy sor tréningen vesznek részt, beleértve a gyógyszerszedés és a tanácsadási készségeket. Ideális esetben azokat a betegeket rendelik hozzá, akik ugyanabban a közösségben élnek, vagy az intervenciós csoportba tartozó betegek közelében élnek.

Korcsoportonként havonta szerveznek korosztályos találkozókat 7-10 fős gondozónővel és gyerekekkel, pl. 0-3 év, 4-6 év, 7-12 év, és hely. Ezeken a találkozókon a gondozók megvitatják az adherenciával kapcsolatos problémákat, és új információkat kapnak a kortárs szurkolóktól. Ezzel egyidejűleg a 3 év feletti gyermekek életkorukra vonatkozó információkat kapnak betegségükről és kezelésükről egy másik szurkolótól, valamint játékokkal és játékokkal növelik a csoportlétszámot. A támogatók hetente telefonon is kapcsolatba lépnek a gondozókkal, ha többre van szükségük, hogy felmérjék a gyermek állapotát. Azok számára, akik nem tudnak konkrét megbeszélést tartani, vagy telefonon nem tudnak válaszolni, otthonlátogatást tesznek (beleegyezés esetén). Utána hívják azokat, akikről az esetmenedzser további támogatásra van szüksége.

Mivel a gyermekek életkoruktól függően nagyon eltérőek, a beavatkozást minden korcsoporthoz igazítják, hogy a lehető legjobb támogatást nyújtsák, szabványos eljárások szerint, amelyek megismételhetők. A gyengén adherens gyermekek esetében a gondozók és a betegek egyéni támogatásáról gondoskodunk, ahol felmérik a gyermek állapotát és a rossz adherencia okát, szövődmények esetén a kortárs támogató tanácsot ad, és szükség esetén orvosi vizsgálatra utalja. A CT kontrollcsoportban a kezelést a kezelési irányelvek szerint támogatják. Mindkét csoport kezelési tanácsadásban részesül, és rendszeres klinikai kivizsgáláson vesznek részt, a gyógyszereket előre csomagolt adagolási formában biztosítják a könnyebb megjegyezhetőség és a tabletták számlálása érdekében.

A betegeket 36 hónapon keresztül követik, és hathavonta monitorozzák a plazma vírusterhelése révén ExaVir Load® segítségével, CD4+ T-sejtszám, adherencia, klinikai vizsgálat, beleértve a fizikai fejlődést is. A vírusterhelést egy új ELISA alapú ExaVir Load® technikával értékelik, amely a HIV reverz transzkriptázt 1 fg/ml vérplazmáig, ami 200 HIV RNS kópia/ml-nek felel meg. Az adherenciát háromhavonta értékelik kimondottan korcsoportoknak készült kérdőívek segítségével. Csecsemők és kisgyermekek esetében a Pediatric International Adherence Questionnaire (PIAQ) használható, az idősebb gyermekek esetében pedig az Adult AIDS Clinical Trials Group (ACTG) Adherence Instruments használható. A kérdőíves interjúkat a Gyermek HIV-vel foglalkozó ambuláns egészségügyi személyzete végzi. Az adherenciát tablettaszámmal is mérik, ahol a betegek visszaviszik a megmaradt gyógyszereiket a klinikára az utánkövetéskor, ami lehetővé teszi a fennmaradó gyógyszerek arányának kiszámítását az összes felírt gyógyszermennyiségből, valamint a gyógyszertári nyilvántartásokon keresztül, ha a betegek pontosan összegyűjtötte a gyógyszereket. A mellékhatások értékelése a WHO által javasolt ARV-gyógyszerek monitorozása és kezelése, valamint a klinikai vizsgálat háromhavonta történik.

Az elsődleges végpont a virológiai kezelés sikertelensége, amelyet 1000 kópia/ml-nek megfelelő vírusterhelésként határoznak meg. Ez kifejezhető a virológiai válasz elvesztéseként is, figyelembe véve a halált és a nyomon követés elvesztését. A másodlagos végpontok az immunológiai kezelés sikertelensége (a CD4+ T-sejtszám nem növekszik 1 év után, vagy 50%-kal csökken a legmagasabb értékhez képest, vagy a CD4+ T-sejtszám 100 alatt van), klinikai kezelés sikertelensége, amelyet egy új AIDS-meghatározó betegség határoz meg. vagy HIV/AIDS (beleértve a tbc-t és az opportunista fertőzést) okozta haláleset a kezelés megkezdése után és a fiziológiai fejlődés.

A két különböző stratégia költségszámítása a kábítószer-, teszt-, járadék- és egyéb kiadások pénzbeli adatainak összegyűjtésével történik a HIV/AIDS kezelő szemszögéből az ART során. A vizsgálók a tevékenységalapú költségszámítás alapelveit követik azáltal, hogy azonosítják az ETS és a CT biztosításához szükséges összes tevékenységet, majd kiszámítják az egyes tevékenységek végrehajtásának költségeit. Az egyes tevékenységek költségei közé tartoznak a visszatérő és tőkeköltségek, a közvetlen és közvetett költségek. A visszatérő költségek az egy éven belül elfogyasztott erőforrások rutinköltségei, azaz a nem tőkeelemek, például a munkaerő és az orvosi felszerelések. A tőkeköltségek a tartós HIV Sida DOTARV eszközök bekerülési értékének éves részét jelentik. A hatékonyságot azon betegek százalékos arányában mérik, akiknél a virológiai kezelés sikertelen, a vírusterhelés >400 példány/ml.

A statisztikai elemzés főként a két csoport összehasonlításából áll a meghatározott elsődleges és másodlagos végpontok tekintetében az adherencia szemikvantitatív értékelése kapcsán. Szabványos statisztikai módszereket kell alkalmazni. Veszély/túlélési elemzést kell végezni, beleértve a halálozást/a nyomon követés elvesztését, mint „kudarcot” az elemzésben. Az elemzéshez a kezelési szándékot használják fel. A fő megközelítést a regressziós modellek jelentik, amelyekben az eredmény a függő változó, és a csoportindikátor, valamint a betegek jellemzői, mint független változók. A bináris eredményekhez logisztikus regressziót kell használni. Figyelmet kell fordítani az olyan változók sajátos, gyakran torz eloszlására, mint a CD4+ T-sejtszám és a vírusterhelés. Transzformációkra vagy nem-paraméteres megközelítések használatára valószínűleg szükség lesz, ha az ilyen mérőszámokat nem dichotomizálják, és nem használják lineáris regresszióban. A gyógyszerrezisztencia és az adherencia közötti összefüggést statisztikailag elemezzük annak vizsgálata érdekében, hogy a szelektív gyógyszernyomás alapvető mechanizmusai konkáv vagy harang alakú rezisztencia-adherencia kapcsolatot eredményeznek-e ezeknél a gyógyszereknél ETS vagy CT során alacsony jövedelmű környezetben. A populáció és a mély (egy allél PCR) szekvenálás alapján kimutatott gyógyszerrezisztencia-mutációk fennállásának vagy hiányának esélyaránya a gyógyszerrezisztencia kialakulására és a kezelés alatti klinikai kimenetelére vonatkozóan, függetlenül a kezelés adherenciától, ki lesz értékelve. Rétegzett elemzést végeznek a kezelési csoportok eredményeinek összehasonlításával.

A nyomozók szigorúan betartják a széles körben elismert nemzetközi szövegeket és gyakorlati kódexeket, beleértve a Helsinki Megállapodást is. Ebben a projektben az egyik betegcsoport ETS-t, a másik CT-t kap. Mindazonáltal mindkét csoportot arra ösztönzik, hogy rendszeresen folytassák a kábítószer-kezelést, és mutassanak be nehézségeket, amelyekkel ennek során találkozhatnak. A projekt időtartama alatt a projekt fedezi a kohorszok ART költségeit. A betegek biológiai mintáinak gyűjtése és felhasználása csak a gyermekgondozó írásos hozzájárulásával történik. A betegek személyazonosságának védelme és a bizalmas kezelés érdekében minden mintát kódolnak. A betegek toborzása egymást követő módon történik, tekintet nélkül a fajra vagy egyéb kizárási szempontokra. A bizalmas kezelést a betegek azonosítására szolgáló kódok biztosítják, és szigorúan betartják a bizalmas törvényeket az emberi klinikai információk feldolgozásakor. A szükséges klinikai adatok összegyűjtése után semmilyen betegazonosító információ nem kerül közzétételre vagy hozzáférhetővé, és minden adat és szövet felhasználásához beleegyezést kell szerezni. Az adatokhoz csak a szövetgyűjtő létesítmény és a kutatócsoport tagjai és koordinátorai férhetnek hozzá, a jóváhagyott iránymutatások szerint.