Оценка групповой поддержки детей с ВИЧ во Вьетнаме

Основная цель Изучить влияние поддержки сверстников на детей с ВИЧ на антиретровирусное лечение (АРТ) в отношении приверженности, неэффективности вирусологического лечения, развития лекарственной устойчивости к ВИЧ, а также физического развития с использованием дизайна рандомизированного контролируемого исследования (РКИ), сравнивающего усиленную поддержку лечения (ЭТС) и традиционное лечение (КТ).

Конкретные цели

1. Оценить частоту и факторы риска неэффективности вирусологического лечения у детей, находящихся на АРТ более 6 мес, по вирусной нагрузке ВИЧ в крови в зависимости от клинических и социально-экономических показателей.
2. Набрать 520 ВИЧ-положительных детей в возрасте 0–12 лет, получающих АРТ, и рандомизировать их либо в группу расширенной поддерживающей терапии (ETS), либо в группу традиционного лечения (CT).
3. Мониторинг приверженности к АРТ, числа CD4+ Т-лимфоцитов, вирусной нагрузки ВИЧ, клинического статуса, физического и когнитивного развития, СПИД-ассоциированных событий и/или смертности каждые 6 мес в течение 36-месячного периода наблюдения.
4. Оценить влияние ETS по сравнению с CT в отношении первичной конечной точки, вирусологической неудачи лечения и специфических мутаций АРТ, а также вторичных конечных точек, иммунологической неудачи, приверженности АРТ, физического и когнитивного развития, смертности и/или событий СПИДа.
5. Провести оценку экономической эффективности, сравнивая ETS и CT.

Это многоцентровое исследование, в которое входят Национальная педиатрическая больница в Ханое и две крупные педиатрические больницы в Хошимине. Из этих больниц будет набрана группа из 520 ВИЧ-положительных детей, получающих АРТ. Причина отбора детей на АРТ заключается в том, чтобы увидеть, можно ли успешно начать поддерживающее лечение после начала АРТ. Каждый ВИЧ-положительный пациент проходит обследование в соответствии с рекомендациями ВОЗ. ВИЧ-положительные дети проходят полное медицинское обследование, включая клиническую стадию ВИЧ-инфекции, условно-патогенные инфекции и признаки туберкулеза. Лабораторные анализы будут включать общий анализ крови, количество CD4+ Т-клеток (для детей в возрасте до пяти лет CD4 %), вирусную нагрузку с использованием вирусной нагрузки ExaVirR и ферментов печени. Если указано (напр. продолжительный кашель и/или лихорадка) рентген грудной клетки, микроскопия мокроты для КУМ.

Оппортунистические инфекции у ВИЧ-положительных пациентов будут лечить в соответствии с национальными рекомендациями. ВИЧ-положительные дети и их опекуны получают консультации и последующее клиническое наблюдение. Туберкулез (ТБ) будет контролироваться в сотрудничестве с Национальной противотуберкулезной программой.

Критерии включения и исключения описаны ниже. Набранные пациенты будут стратифицированы в соответствии с возрастом, полом и выявленным фактором риска, затем они будут рандомизированы на две разные стратегии лечения: а) стратегия расширенной поддержки лечения (ETS) (описана ниже) и традиционное лечение (CT). Пациентов, получавших лечение в соответствии с двумя стратегиями, будут сравнивать в отношении: (i) вирусологической неудачи лечения, (ii) приверженности пациента стратегии лечения, (iii) физического развития и (iv) смертности и случая СПИДа. Первый режим лечения для всех пациентов включает ставудин или зидовудин, ламивудин, невирапин или эфавиренс. Все процедуры, лечение и последующее наблюдение за побочными эффектами выполняются в соответствии с национальными рекомендациями. Медицинские работники обучены регулярному наблюдению за пациентами и реализации оптимальной стратегии лечения. Все процедуры и лечение будут соответствовать национальным рекомендациям. Последующие визиты, включая медицинский осмотр, оценку приверженности и лабораторные анализы, будут проводиться каждые 3 месяца.

Тесты будут включать полный анализ крови и ферменты печени, а также другие указанные тесты. Каждые 6 месяцев будут контролировать вирусную нагрузку и количество Т-лимфоцитов CD4+.

Количество пациентов, необходимое для каждой группы эксперимента, оценивалось с учетом абсолютного 2-летнего риска неэффективности лечения, равного 15% в контрольной группе. Предполагая пропорциональные риски, абсолютный 2-летний риск неудачи в группе поддержки сверстников составляет 7%. При мощности 80% и уровне значимости 5% требуется примерно 480 пациентов. Чтобы учесть некоторые потери для последующего наблюдения и отклонения от наших предположений, мы наберем в общей сложности 260 пациентов в каждую группу.

В рамках стратегии ETC лицам, осуществляющим уход, и детям с ВИЧ, получающим АРТ, будет оказана поддержка для достижения лучшего соблюдения режима через группы поддержки сверстников в начале лечения и последующее телефонное наблюдение с возможностью посещения на дому или возвращения в группы поддержки позже, если это необходимо. Мероприятия будут организованы сторонниками сверстников, опекунами ВИЧ-инфицированных детей, выбранными сверстниками, которые пройдут ряд тренингов, включая соблюдение режима приема лекарств и навыки консультирования. В идеале они должны быть назначены пациентам, проживающим в том же сообществе или в непосредственной близости от пациентов в группе вмешательства.

Встречи группы сверстников с 7-10 опекунами и детьми будут организовываться ежемесячно в соответствии с возрастными группами, например. 0-3 года, 4-6 лет, 7-12 лет и местонахождение. На этих встречах опекуны будут обсуждать проблемы, связанные с соблюдением режима лечения, и получать новую информацию от сторонников из числа сверстников. В то же время дети старше 3 лет будут получать соответствующую возрасту информацию о своем заболевании и лечении от другого болельщика, а также будут участвовать в играх и играх, чтобы улучшить групповые связи. Сторонники также будут еженедельно связываться по телефону с опекунами, если это необходимо, для оценки состояния ребенка. К тем, кто не может прийти на конкретную встречу или ответить на телефонные звонки, совершаются визиты на дом (с согласия). Тем, кто, по мнению куратора, нуждается в дополнительной поддержке, будут сделаны последующие телефонные звонки.

Поскольку дети сильно различаются в зависимости от возраста, вмешательство будет адаптировано к каждой возрастной группе, чтобы обеспечить наилучшую возможную поддержку в соответствии со стандартными процедурами, которые можно воспроизвести. Для детей с плохой приверженностью будет организована индивидуальная поддержка воспитателей и пациентов, где оценивается состояние ребенка и причина плохой приверженности, в случае осложнений равноправный помощник даст совет и при необходимости направит ребенка на медицинское обследование. В контрольной группе КТ лечение будет поддерживаться в соответствии с рекомендациями по лечению. Обе группы будут получать консультации по лечению и проходить регулярные клинические осмотры, лекарства будут предоставляться в расфасованной лекарственной форме для легкого запоминания и подсчета таблеток.

За пациентами наблюдают в течение 36 месяцев и каждые шесть месяцев контролируют вирусную нагрузку в плазме с помощью ExaVir Load®, количество CD4+ Т-клеток, приверженность, клиническое обследование, включая физическое развитие. Вирусная нагрузка будет оцениваться с использованием новой методики ExaVir Load®, основанной на ИФА, которая выявляет обратную транскриптазу ВИЧ до уровня 1 фг/мл в плазме крови, что соответствует 200 копиям РНК ВИЧ/мл. Приверженность будет оцениваться каждые три месяца с использованием вопросников, разработанных специально для возрастных групп. Для младенцев и детей младшего возраста можно использовать Педиатрический международный вопросник приверженности (PIAQ), а для детей старшего возраста будут использоваться инструменты группы клинических исследований СПИДа у взрослых (ACTG). Анкетирование будет проводиться медицинским персоналом детских поликлиник для лечения ВИЧ. Приверженность также будет измеряться подсчетом таблеток, когда пациенты приносят свои оставшиеся лекарства обратно в клинику при последующем наблюдении, что позволяет рассчитать долю оставшихся лекарств от общего количества назначенных лекарств, а также через аптечные записи, если пациенты точно собрали наркотики. Оценка побочных эффектов будет проводиться в соответствии с рекомендациями ВОЗ по мониторингу и лечению АРВ-препаратов вместе с клиническим обследованием каждые три месяца.

Первичной конечной точкой будет вирусологическая неудача лечения, определяемая как вирусная нагрузка, соответствующая 1000 копий/мл. Это также может быть выражено как потеря вирусологического ответа с учетом смерти и потери наблюдения. Вторичные конечные точки: неэффективность иммунологического лечения (отсутствие роста количества CD4+ Т-клеток через 1 год или снижение на 50% по сравнению с максимальным значением или количество CD4+ Т-клеток ниже 100), клиническая неэффективность лечения, определяемая новым СПИД-индикаторным заболеванием. или смерть от ВИЧ/СПИДа (включая туберкулез и оппортунистическую инфекцию) после начала лечения и физиологического развития.

Расчет стоимости двух разных стратегий будет осуществляться путем сбора денежных данных о расходах на лекарства, анализы, пособие и другие расходы с точки зрения поставщика услуг по лечению ВИЧ/СПИДа во время АРТ. Исследователи следуют основным принципам калькуляции затрат по видам деятельности, определяя все действия, необходимые для обеспечения ETS и CT, а затем рассчитывают затраты на выполнение каждого действия. Затраты по каждому виду деятельности включают текущие и капитальные затраты, прямые и косвенные затраты. Текущие расходы — это рутинные расходы на ресурсы, которые потребляются в течение года, т. е. некапитальные расходы, такие как рабочая сила и медикаменты. Капитальные затраты представляют собой годовую часть стоимости долгосрочных активов HIV Sida DOTARV. Эффективность будет измеряться процентом пациентов с вирусологической неудачей лечения, определяемой как вирусная нагрузка >400 копий/мл.

Статистический анализ в основном состоит в сравнении двух групп в отношении определенных первичных и вторичных конечных точек в отношении полуколичественных оценок приверженности. Будут использованы стандартные статистические методы. Будет проведен анализ риска/выживаемости, включая смерть/потерю наблюдения как «неудачу» в анализе. Намерение лечить будет использоваться для анализа. Регрессионные модели с исходом в качестве зависимой переменной и групповым показателем вместе с характеристиками пациента в качестве независимых переменных будут основным подходом. Для бинарных результатов будет использоваться логистическая регрессия. Следует обратить внимание на конкретное, часто неравномерное распределение переменных, таких как количество CD4+ Т-клеток и вирусная нагрузка. Преобразования или использование непараметрических подходов, вероятно, потребуются, если такие меры не дихотомизированы и не используются в линейной регрессии. Корреляция между лекарственной устойчивостью и приверженностью будет подвергнута статистическому анализу, чтобы изучить, приводят ли основные механизмы избирательного давления к лекарственным средствам к вогнутой или колоколообразной зависимости между устойчивостью и приверженностью к этим препаратам во время ETS или CT в условиях с низким доходом. Будут оцениваться отношения шансов наличия или отсутствия исходных мутаций лекарственной устойчивости, обнаруженных популяцией и глубоким секвенированием (ПЦР с одним аллелем) на развитие лекарственной устойчивости и клинические результаты во время лечения, независимо от приверженности лечению. Будет проведен стратифицированный анализ, сравнивающий результаты между группами лечения.

Следователи будут строго соблюдать общепризнанные международные документы и своды правил, включая Хельсинкское соглашение. В этом проекте одна когорта пациентов получит ETS, а другая КТ. Тем не менее, обе группы будут поощряться к регулярному продолжению лечения от наркотиков и представлять трудности, с которыми они могут столкнуться при этом. На период проекта проект покроет расходы на АРТ для когорт. Биологические образцы пациентов будут собираться и использоваться только после письменного согласия лица, осуществляющего уход за детьми. Все образцы будут закодированы для защиты личности пациентов и обеспечения конфиденциальности. Пациентов будут набирать последовательно, независимо от расы или других соображений исключения. Конфиденциальность будет обеспечиваться за счет использования кодов для идентификации пациентов, а при обработке клинической информации о людях будут строго соблюдаться законы о конфиденциальности. Никакая информация, идентифицирующая пациента, не будет опубликована или доступна после того, как будут собраны необходимые клинические данные, и будет получено согласие на использование всех данных и тканей. Данные будут доступны только членам и координаторам учреждения по закупке тканей и исследовательской группе в соответствии с утвержденными инструкциями.