Valutazione del sostegno di gruppo tra pari ai bambini con HIV in Vietnam

Obiettivo principale Studiare l'impatto del sostegno tra pari ai bambini con HIV sul trattamento antiretrovirale (ART) in relazione all'aderenza, al fallimento del trattamento virologico, allo sviluppo della resistenza ai farmaci per l'HIV e allo sviluppo fisico utilizzando un disegno di studio controllato randomizzato (RCT) che confronta il supporto terapeutico potenziato (ETS) e trattamento convenzionale (TC).

Obiettivi specifici

1. Valutare il tasso e i fattori di rischio per il fallimento del trattamento virologico tra i bambini in ART per più di 6 mesi utilizzando la carica virale dell'HIV nel sangue in relazione agli indicatori clinici e socioeconomici.
2. Reclutare 520 bambini HIV+ di età compresa tra 0 e 12 anni in ART e randomizzarli al supporto terapeutico potenziato (ETS) o al trattamento convenzionale (CT).
3. Monitorare l'aderenza alla ART, la conta delle cellule T CD4+, la carica virale dell'HIV, lo stato clinico, lo sviluppo fisico e cognitivo, gli eventi associati all'AIDS e/o la mortalità durante ogni 6 mesi durante un periodo di follow-up di 36 mesi.
4. Valutare l'effetto dell'ETS rispetto alla TC rispetto all'endpoint primario, fallimento del trattamento virologico e specifiche mutazioni ART, nonché endpoint secondari, fallimento immunologico, aderenza ART, sviluppo fisico e cognitivo e mortalità e/o eventi di AIDS.
5. Condurre una valutazione dell'efficacia dei costi confrontando ETS e CT.

Questo è uno studio multicentrico che comprende il National Pediatric Hospital di Hanoi e i due principali ospedali pediatrici di Ho Chi Minh City. Da questi ospedali verrà reclutata una popolazione di studio di 520 bambini sieropositivi che ricevono ART. Il motivo per selezionare i bambini in ART è vedere se il supporto terapeutico può essere avviato con successo dopo l'inizio dell'ART. Ogni paziente HIV+ viene esaminato secondo le linee guida dell'OMS. I bambini sieropositivi riceveranno un esame fisico completo che includa la stadiazione clinica dell'infezione da HIV, le infezioni opportunistiche e l'evidenza della tubercolosi. I test di laboratorio includeranno l'emocromo, la conta delle cellule T CD4+ (per i bambini sotto i cinque anni di età CD4%), la carica virale utilizzando la carica virale ExaVirR e gli enzimi epatici. Se indicato (es. tosse prolungata e/o febbre) radiografia del torace, microscopia dell'espettorato per AFB.

Le infezioni opportunistiche nei pazienti HIV+ saranno trattate secondo le linee guida nazionali. I bambini sieropositivi ei loro caregiver ricevono consulenza e follow-up clinici. La tubercolosi (TB) sarà gestita in collaborazione con il National Tuberculosis Program.

I criteri di inclusione ed esclusione sono descritti di seguito. I pazienti reclutati saranno stratificati in base all'età, al sesso e al fattore di rischio identificato, quindi saranno randomizzati in due diverse strategie di trattamento a) Strategia di supporto al trattamento potenziato (ETS) (descritta di seguito) e Trattamento convenzionale (CT). I pazienti trattati secondo le due strategie saranno confrontati rispetto a: (i) fallimento del trattamento virologico, (ii) aderenza del paziente alla strategia di trattamento, (iii) sviluppo fisico e (iv) mortalità ed eventi di AIDS. Il primo regime farmacologico per tutti i pazienti include stavudina o AZT, lamivudina, nevirapina o efavirens. Tutte le procedure, il trattamento e il follow-up per gli effetti avversi vengono eseguiti secondo le linee guida nazionali. Gli operatori sanitari sono addestrati al monitoraggio regolare dei pazienti e all'attuazione di una strategia terapeutica ottimale. Tutte le procedure e il trattamento seguiranno le linee guida nazionali. Visite di follow-up inclusi esami fisici, valutazione dell'aderenza e test di laboratorio saranno effettuati ogni 3 mesi.

I test includeranno l'emocromo completo e gli enzimi epatici, nonché altri test indicati. La carica virale e la conta delle cellule T CD4+ saranno monitorate ogni 6 mesi.

Il numero di pazienti necessari per ciascun braccio dell'esperimento è stato stimato assumendo un rischio assoluto di fallimento del trattamento a 2 anni del 15% nel braccio di controllo. Assumendo rischi proporzionali, esiste un rischio assoluto di fallimento a 2 anni nel gruppo di supporto tra pari del 7%. Richiedendo una potenza dell'80% e un livello di significatività del 5% sono richiesti circa 480 pazienti. Per tenere conto di alcune perdite al follow-up e deviazioni dalle nostre ipotesi, recluteremo un totale di 260 pazienti in ciascun braccio.

Nella strategia ETC, gli assistenti e i bambini con HIV in ART saranno supportati per ottenere una migliore adesione attraverso gruppi di sostegno tra pari all'inizio del trattamento e follow-up telefonico in seguito, con la possibilità di visite domiciliari o di tornare ai gruppi di supporto in un secondo momento, se necessario. Le attività saranno organizzate da peer supporters, caregiver di bambini con infezione da HIV selezionati da coetanei, che saranno sottoposti a una serie di training, compresa l'aderenza ai farmaci e le capacità di counseling. Saranno idealmente assegnati a pazienti che vivono nella stessa comunità o in prossimità di pazienti nel gruppo di intervento.

Gli incontri dei gruppi di pari con 7-10 tutori e bambini saranno organizzati mensilmente in base ai gruppi di età, ad es. 0-3 anni, 4-6 anni, 7-12 anni e luogo. In questi incontri i caretaker discuteranno i problemi relativi all'adesione e riceveranno nuove informazioni dai peer supporter. Allo stesso tempo, i bambini di età superiore ai 3 anni riceveranno informazioni rilevanti per l'età sulla loro malattia e sul trattamento da un altro sostenitore, oltre a fare giochi e giocare per migliorare i confini del gruppo. I sostenitori avranno anche un contatto telefonico settimanale con i custodi, se necessario di più, per valutare le condizioni del bambino. A chi non può fare un incontro particolare o rispondere al telefono vengono effettuate visite domiciliari (se si dà il consenso). Verranno effettuate telefonate di follow-up a coloro che il case manager identifica per aver bisogno di maggiore supporto.

Poiché i bambini differiscono molto a seconda dell'età, l'intervento sarà adattato a ciascuna fascia di età al fine di fornire il miglior supporto possibile secondo procedure standardizzate che possono essere replicate. Per i bambini con scarsa aderenza sarà organizzato un sostegno individuale a tutori e pazienti dove vengono valutate le condizioni del bambino e il motivo della scarsa aderenza, in caso di complicazioni il peer supporter fornirà consulenza e, se necessario, indirizzerà il bambino a un controllo medico. Nel gruppo di controllo CT il trattamento sarà supportato secondo le linee guida terapeutiche. Entrambi i gruppi riceveranno consulenza terapeutica e saranno seguiti attraverso regolari controlli clinici, i farmaci saranno forniti in una forma di dosaggio preconfezionata per ricordare e contare facilmente le pillole.

I pazienti vengono seguiti per 36 mesi e monitorati ogni sei mesi attraverso la carica virale nel plasma utilizzando ExaVir Load®, conta delle cellule T CD4+, aderenza, esame clinico compreso lo sviluppo fisico. La carica virale sarà valutata utilizzando una nuova tecnica basata su ELISA ExaVir Load® che rileva la trascrittasi inversa dell'HIV fino a 1 fg/ml di sangue-plasma corrispondente a 200 copie di HIV RNA/ml. L'adesione sarà valutata ogni tre mesi utilizzando questionari progettati specificamente per gruppi di età. Per neonati e bambini piccoli può essere utilizzato il Pediatric International Adherence Questionnaire (PIAQ) e per i bambini più grandi verranno utilizzati gli strumenti di adesione dell'ACTG (Adult AIDS Clinical Trials Group). Le interviste al questionario saranno condotte dal personale sanitario degli Ambulatori per l'HIV Pediatrico. L'aderenza sarà misurata anche dal conteggio delle pillole, in cui i pazienti riportano i farmaci rimanenti alla clinica al follow-up, consentendo il calcolo della percentuale di farmaci rimanenti rispetto alla quantità totale di farmaci prescritti, nonché attraverso i registri della farmacia se i pazienti hanno raccolto accuratamente i farmaci. La valutazione degli effetti collaterali sarà effettuata in base al monitoraggio e alla gestione suggeriti dall'OMS dei farmaci ARV insieme all'esame clinico ogni tre mesi.

L'endpoint primario sarà il fallimento del trattamento virologico definito come una carica virale corrispondente a 1000 copie/ml. Ciò potrebbe anche essere espresso come perdita della risposta virologica tenendo conto della morte e della perdita del follow-up. Gli endpoint secondari fallimento del trattamento immunologico (nessun aumento della conta delle cellule T CD4+ a 1 anno o diminuzione del 50% rispetto al valore più alto o conta delle cellule T CD4+ inferiore a 100), fallimento del trattamento clinico come definito da una nuova malattia che definisce l'AIDS o morte dovuta a HIV/AIDS (compresa la tubercolosi e le infezioni opportunistiche) dopo l'inizio del trattamento e lo sviluppo fisiologico.

Il calcolo dei costi delle due diverse strategie sarà effettuato raccogliendo dati monetari di spesa per farmaci, test, indennità e altre spese dal punto di vista del fornitore di cure per l'HIV/AIDS durante l'ART. Gli investigatori seguono i principi di base del costo basato sulle attività identificando tutte le attività necessarie per fornire l'ETS e il CT e quindi calcolano i costi di esecuzione di ciascuna attività. I costi per ciascuna attività comprendono i costi ricorrenti e di capitale, i costi diretti e indiretti. I costi ricorrenti sono i costi di routine delle risorse che vengono consumate entro un anno, vale a dire elementi non in conto capitale come manodopera e forniture mediche. I costi di capitale rappresentano la quota annua del costo dei beni durevoli HIV Sida DOTARV. L'efficacia sarà misurata dalle percentuali di pazienti con fallimento del trattamento virologico definito come carica virale >400 copie/ml.

L'analisi statistica consiste principalmente nel confronto tra i due gruppi rispetto agli endpoint primari e secondari definiti in relazione alle valutazioni semi-quantitative di aderenza. Verranno utilizzati metodi statistici standard. L'analisi del rischio/sopravvivenza sarà condotta includendo la morte/perdita del follow-up come "fallimento" nell'analisi. L'intenzione di trattare verrà utilizzata per l'analisi. I modelli di regressione con l'esito come variabile dipendente e un indicatore di gruppo insieme alle caratteristiche del paziente come variabili indipendenti costituiranno l'approccio principale. Per i risultati binari, verrà utilizzata la regressione logistica. Occorre prestare attenzione alle distribuzioni particolari, spesso distorte, di variabili come la conta delle cellule T CD4+ e la carica virale. È probabile che siano necessarie trasformazioni o l'uso di approcci non parametrici se tali misure non sono dicotomizzate e utilizzate nella regressione lineare. La correlazione tra farmacoresistenza e aderenza sarà analizzata statisticamente al fine di studiare se i meccanismi di base della pressione selettiva del farmaco determinano una relazione resistenza-aderenza concava o a campana, per questi farmaci durante ETS o CT in un ambiente a basso reddito. Saranno valutati gli odds ratio di avere o meno mutazioni di resistenza ai farmaci al basale rilevate dalla popolazione e sequenziamento profondo (singolo allele PCR) sullo sviluppo della resistenza ai farmaci e sugli esiti clinici durante il trattamento indipendentemente dall'aderenza al trattamento. Verrà condotta un'analisi stratificata confrontando i risultati tra i gruppi di trattamento.

Gli investigatori rispetteranno rigorosamente i testi e i codici di condotta internazionali ampiamente riconosciuti, incluso l'accordo di Helsinki. In questo progetto una coorte di pazienti riceverà ETS e l'altra CT. Tuttavia entrambi i gruppi saranno incoraggiati a procedere regolarmente con il loro trattamento farmacologico ea presentare le difficoltà che potrebbero incontrare nel farlo. Per il periodo del progetto, il progetto coprirà i costi di ART per le coorti. I campioni biologici dei pazienti saranno raccolti e utilizzati solo dopo il consenso scritto del tutore dei bambini. Tutti i campioni saranno codificati per proteggere l'identità dei pazienti e per garantire la riservatezza. I pazienti verranno reclutati in modo consecutivo indipendentemente dalla razza o da altre considerazioni di esclusione. La riservatezza sarà assicurata utilizzando i codici per l'identificazione del paziente e le leggi sulla riservatezza saranno rigorosamente osservate durante l'elaborazione delle informazioni cliniche umane. Nessuna informazione di identificazione del paziente sarà pubblicata o disponibile dopo che i dati clinici richiesti saranno stati raccolti e sarà ottenuto il consenso per l'uso di tutti i dati e tessuti. I dati saranno accessibili solo ai membri e ai coordinatori della struttura di approvvigionamento dei tessuti e del gruppo di ricerca, secondo le linee guida approvate.