Avaliação do grupo de apoio de pares para crianças com HIV no Vietnã

Objetivo principal Estudar o impacto do apoio de pares para crianças com HIV em tratamento antirretroviral (ART) em relação à adesão, falha virológica do tratamento, desenvolvimento de resistência aos medicamentos para HIV, bem como desenvolvimento físico usando um projeto de ensaio controlado randomizado (RCT) comparando o suporte aprimorado ao tratamento (ETS) e tratamento convencional (CT).

Objetivos Específicos

1. Avaliar a taxa e os fatores de risco para falha do tratamento virológico em crianças em TARV por mais de 6 meses em uso de carga viral do HIV no sangue em relação a indicadores clínicos e socioeconômicos.
2. Recrutar 520 crianças HIV+ de 0 a 12 anos de idade em TARV e randomizar para suporte de tratamento aprimorado (ETS) ou tratamento convencional (CT).
3. Para monitorar a adesão à TARV, contagem de células T CD4+, carga viral do HIV, estado clínico, desenvolvimento físico e cognitivo eventos associados à AIDS e/ou mortalidade a cada 6 meses durante um período de acompanhamento de 36 meses.
4. Avaliar o efeito do ETS em comparação com o CT em relação ao desfecho primário, falha do tratamento virológico e mutações específicas da ART, bem como os objetivos secundários, falha imunológica, adesão à ART, desenvolvimento físico e cognitivo e mortalidade e/ou eventos de AIDS.
5. Realizar uma avaliação de custo-eficácia comparando ETS e CT.

Este é um estudo multicêntrico que inclui o Hospital Pediátrico Nacional de Hanói e os dois principais hospitais pediátricos da cidade de Ho Chi Minh. Uma população de estudo de 520 crianças HIV+ recebendo ARTs será recrutada nesses hospitais. A razão para selecionar crianças em TARV é verificar se o suporte ao tratamento pode ser iniciado com sucesso após o início da TARV. Cada paciente HIV+ é examinado de acordo com as diretrizes da OMS. As crianças HIV+ receberão um exame físico completo, incluindo estadiamento clínico da infecção pelo HIV, infecções oportunistas e evidência de tuberculose. Os testes laboratoriais incluirão hemograma completo, contagem de células T CD4+ (para crianças com menos de cinco anos de idade CD4%), carga viral usando carga viral ExaVirR e enzimas hepáticas. Se indicado (por exemplo tosse prolongada e/ou febre) radiografia de tórax, microscopia de escarro para BAAR será realizada.

As infecções oportunistas em pacientes HIV+ serão tratadas de acordo com as diretrizes nacionais. Crianças HIV+ e seus cuidadores recebem aconselhamento e acompanhamento clínico. A tuberculose (TB) será gerida em colaboração com o Programa Nacional de Tuberculose.

Os critérios de inclusão e exclusão estão descritos a seguir. Os pacientes recrutados serão estratificados de acordo com idade, sexo e fator de risco identificado, então eles serão randomizados em duas estratégias de tratamento diferentes a) estratégia de suporte avançado de tratamento (ETS) (descrita abaixo) e tratamento convencional (CT). Os pacientes tratados sob as duas estratégias serão comparados com relação a: (i) falha virológica do tratamento, (ii) adesão do paciente à estratégia de tratamento, (iii) desenvolvimento físico e (iv) mortalidade e evento de AIDS. O primeiro esquema medicamentoso para todos os pacientes inclui estavudina ou AZT, lamivudina, nevirapina ou efavirens. Todos os procedimentos, tratamento e acompanhamento de efeitos adversos são feitos de acordo com as diretrizes nacionais. Os profissionais de saúde são treinados no monitoramento regular dos pacientes e na implementação da estratégia de tratamento ideal. Todos os procedimentos e tratamentos seguirão as diretrizes nacionais. Visitas de acompanhamento, incluindo exames físicos, avaliação de adesão e exames laboratoriais, serão feitas a cada 3 meses.

Os testes incluirão hemograma completo e enzimas hepáticas, bem como outros testes indicados. A carga viral e a contagem de células T CD4+ serão monitoradas a cada 6 meses.

O número de pacientes necessários para cada braço do experimento foi estimado assumindo um risco absoluto de 2 anos de falha do tratamento de 15% no braço de controle. Assumindo riscos proporcionais, há um risco absoluto de falha de 2 anos no grupo de apoio de pares de 7%. Exigindo um poder de 80% e um nível de significância de 5% são necessários aproximadamente 480 pacientes. Para contabilizar algumas perdas de acompanhamento e desvios de nossas suposições, recrutaremos um total de 260 pacientes em cada braço.

Na estratégia CTE, cuidadores e crianças com HIV em TARV serão apoiados para uma melhor adesão por meio de grupos de apoio de pares no início do tratamento e acompanhamento por telefone posteriormente, com opção de visitas domiciliares ou retorno aos grupos de apoio posteriormente, se necessário. As atividades serão organizadas por pares de apoio, cuidadores de crianças infectadas pelo HIV selecionadas pelos pares, que passarão por uma série de treinamentos, incluindo adesão à medicação e habilidades de aconselhamento. Idealmente, serão atribuídos a pacientes que vivem na mesma comunidade ou próximos a pacientes do grupo de intervenção.

Reuniões de grupos de pares com 7 a 10 cuidadores e crianças serão organizadas mensalmente de acordo com as faixas etárias, por ex. 0-3 anos, 4-6 anos, 7-12 anos e localização. Nessas reuniões, os cuidadores discutirão problemas relacionados à adesão e receberão novas informações dos pares de apoio. Simultaneamente, as crianças com mais de 3 anos de idade receberão informações relevantes para a idade sobre sua doença e tratamento de outro apoiador, além de jogos e brincadeiras para aumentar os vínculos do grupo. Os apoiantes terão também contacto telefónico semanal com os encarregados de educação, se necessário mais, para avaliar o estado da criança. Para aqueles que não podem marcar uma determinada reunião ou atender o telefone, visitas domiciliares (se houver consentimento) são feitas. Telefonemas de acompanhamento serão feitos para aqueles que o gerente de caso identificar como necessitando de mais suporte.

Como as crianças diferem muito em função da idade, a intervenção será ajustada a cada grupo etário de forma a proporcionar o melhor apoio possível de acordo com procedimentos padronizados e replicáveis. Para crianças com baixa adesão, será providenciado apoio individual para cuidadores e pacientes, onde a condição da criança e o motivo da baixa adesão são avaliados, em caso de complicações, o par de apoio fornecerá conselhos e, se necessário, encaminhará a criança para check-up médico. No grupo controle CT o tratamento será apoiado de acordo com as diretrizes de tratamento. Ambos os grupos receberão aconselhamento sobre o tratamento e serão acompanhados por meio de check-up clínico regular, os medicamentos serão fornecidos em uma forma farmacêutica pré-embalada para fácil lembrança e contagem dos comprimidos.

Os pacientes são acompanhados por 36 meses e monitorados semestralmente através da carga viral no plasma com ExaVir Load®, contagem de células T CD4+, adesão, exame clínico incluindo desenvolvimento físico. A carga viral será avaliada usando uma nova técnica baseada em ELISA ExaVir Load® que detecta a transcriptase reversa do HIV até 1 fg/ml de sangue-plasma correspondente a 200 cópias de HIV RNA/ml. A adesão será avaliada a cada três meses por meio de questionários elaborados especificamente para faixas etárias. Para bebês e crianças pequenas, o Questionário Internacional de Aderência Pediátrica (PIAQ) pode ser usado, e para crianças mais velhas, os Instrumentos de Aderência do Grupo de Ensaios Clínicos de AIDS em Adultos (ACTG). As entrevistas com questionário serão conduzidas pelo pessoal de saúde nos Ambulatórios de HIV Pediátrico. A adesão também será medida pela contagem de comprimidos, onde os pacientes trazem seus medicamentos restantes de volta à clínica no acompanhamento, permitindo o cálculo da proporção de medicamentos restantes na quantidade total de medicamentos prescritos, bem como por meio de registros de farmácia, se os pacientes coletaram as drogas com precisão. A avaliação dos efeitos colaterais será feita de acordo com o monitoramento sugerido pela OMS e o manejo dos medicamentos ARV juntamente com o exame clínico a cada três meses.

O endpoint primário será a falha do tratamento virológico definida como uma carga viral correspondente a 1000 cópias/ml. Isso também pode ser expresso como perda de resposta virológica levando em consideração a morte e a perda de acompanhamento. Os desfechos secundários falha no tratamento imunológico (nenhum aumento na contagem de células T CD4+ em 1 ano ou diminuição de 50% em comparação com o valor mais alto ou contagem de células T CD4+ abaixo de 100), falha no tratamento clínico conforme definido por uma nova doença definidora de AIDS ou morte por HIV/AIDS (incluindo TB e infecções oportunistas) após o início do tratamento e desenvolvimento fisiológico.

O custeio das duas diferentes estratégias será realizado por meio da coleta de dados monetários de gastos com medicamentos, exames, mesadas e outras despesas do ponto de vista do provedor de tratamento de HIV/AIDS durante o TARV. Os investigadores seguem os princípios básicos do custeio baseado em atividades, identificando todas as atividades necessárias para fornecer o ETS e o CT e, em seguida, calculam os custos de realização de cada atividade. Os custos de cada atividade compreendem custos recorrentes e de capital, custos diretos e indiretos. Os custos recorrentes são os custos rotineiros dos recursos que são consumidos dentro de um ano, ou seja, itens não patrimoniais, como mão de obra e suprimentos médicos. Os custos de capital representam a porção anual do custo dos bens duráveis ​​HIV Sida DOTARV. A eficácia será medida por percentagens de doentes com insucesso do tratamento virológico definido como Carga Viral >400 cópias/ml.

A análise estatística consiste principalmente na comparação entre os dois grupos no que diz respeito aos endpoints primários e secundários definidos em relação às avaliações semiquantitativas de adesão. Métodos estatísticos padrão serão usados. A análise de risco/sobrevivência será realizada incluindo morte/perda de acompanhamento como 'falha' na análise. A intenção de tratar será usada para análise. Modelos de regressão com resultado como variável dependente e um indicador de grupo juntamente com as características do paciente como variáveis ​​independentes serão a abordagem principal. Para resultados binários, a regressão logística será usada. Deve-se prestar atenção às distribuições particulares, muitas vezes distorcidas, de variáveis ​​como contagens de células T CD4+ e carga viral. Transformações ou o uso de abordagens não paramétricas provavelmente serão necessárias se tais medidas não forem dicotomizadas e usadas em regressão linear. A correlação entre resistência a drogas e adesão será analisada estatisticamente para estudar se os mecanismos básicos de pressão seletiva de drogas resultam em uma resistência côncava ou em forma de sino - relação de adesão, para essas drogas durante AET ou TC em um ambiente de baixa renda. Serão avaliadas as razões de chances de ter ou não mutações basais de resistência a medicamentos, conforme detectadas por sequenciamento populacional e profundo (PCR de alelo único) no desenvolvimento de resistência a medicamentos e resultados clínicos durante o tratamento, independentemente da adesão ao tratamento. A análise estratificada será realizada comparando os resultados entre os grupos de tratamento.

Os investigadores cumprirão rigorosamente os textos e códigos de conduta internacionais amplamente reconhecidos, incluindo o acordo de Helsinki. Neste projeto, uma coorte de pacientes receberá ETS e a outra CT. No entanto, ambos os grupos serão encorajados a prosseguir regularmente com o seu tratamento medicamentoso e a apresentar as dificuldades que possam encontrar ao fazê-lo. Durante o período do projeto, o projeto cobrirá os custos de ART para as coortes. Amostras biológicas dos pacientes serão coletadas e utilizadas somente após consentimento por escrito do responsável pelas crianças. Todas as amostras serão codificadas para proteger a identidade dos pacientes e garantir a confidencialidade. Os pacientes serão recrutados de maneira consecutiva, independentemente de raça ou outras considerações de exclusão. A confidencialidade será assegurada pelo uso de códigos de identificação do paciente, e as leis de confidencialidade serão rigorosamente observadas no processamento de informações clínicas humanas. Nenhuma informação de identificação do paciente será publicada ou disponibilizada após a coleta dos dados clínicos necessários, e o consentimento será obtido para o uso de todos os dados e tecidos. Os dados serão acessíveis apenas aos membros e coordenadores da unidade de aquisição de tecidos e à equipe de pesquisa, de acordo com as diretrizes aprovadas.