Ocena grupowego wsparcia rówieśniczego dla dzieci z HIV w Wietnamie

Główny cel Zbadanie wpływu wzajemnego wsparcia dzieci zakażonych wirusem HIV na leczenie przeciwretrowirusowe (ART) w odniesieniu do przestrzegania zaleceń, niepowodzeń leczenia wirusologicznego, rozwoju oporności na leki przeciw wirusowi HIV, jak również rozwoju fizycznego za pomocą randomizowanego badania kontrolowanego (RCT) porównującego wzmocnione wsparcie terapeutyczne (ETS) i leczenie konwencjonalne (CT).

Konkretne cele

1. Ocena częstości i czynników ryzyka niepowodzenia leczenia wirusologicznego wśród dzieci poddanych ART przez ponad 6 miesięcy na podstawie miana wirusa HIV we krwi w odniesieniu do wskaźników klinicznych i socjoekonomicznych.
2. Zrekrutowanie 520 dzieci zakażonych wirusem HIV w wieku 0-12 lat do terapii ART i losowe przydzielenie do grup otrzymujących wzmocnione wsparcie leczenia (ETS) lub leczenie konwencjonalne (CT).
3. W celu monitorowania przestrzegania zaleceń ART, liczby limfocytów T CD4+, miana wirusa HIV, stanu klinicznego, rozwoju fizycznego i poznawczego Zdarzeń związanych z AIDS i/lub śmiertelności w okresie co 6 miesięcy w okresie obserwacji trwającym 36 miesięcy.
4. Ocena wpływu ETS w porównaniu z CT w odniesieniu do pierwszorzędowego punktu końcowego, niepowodzenia leczenia wirusologicznego i specyficznych mutacji ART, jak również drugorzędowych punktów końcowych, niepowodzenia immunologicznego, przestrzegania ART, rozwoju fizycznego i poznawczego oraz śmiertelności i/lub przypadków AIDS.
5. Przeprowadzenie oceny opłacalności porównującej ETS i CT.

Jest to wieloośrodkowe badanie, które obejmuje Narodowy Szpital Pediatryczny w Hanoi i dwa główne szpitale pediatryczne w Ho Chi Minh City. Badana populacja 520 dzieci zakażonych wirusem HIV otrzymujących ART będzie rekrutowana z tych szpitali. Powodem wybrania dzieci na ART jest sprawdzenie, czy wsparcie leczenia może zostać pomyślnie zainicjowane po rozpoczęciu ART. Każdy pacjent HIV+ jest badany zgodnie z wytycznymi WHO. Dzieci zakażone wirusem HIV zostaną poddane pełnemu badaniu fizykalnemu, w tym klinicznemu stopniowi zaawansowania zakażenia wirusem HIV, zakażeniom oportunistycznym i objawom gruźlicy. Badania laboratoryjne będą obejmować pełną morfologię krwi, liczbę limfocytów T CD4+ (dla dzieci poniżej piątego roku życia CD4%), miano wirusa przy użyciu testu ExaVirR i enzymów wątrobowych. Jeśli jest to wskazane (np. przedłużający się kaszel i/lub gorączka) zostanie wykonane prześwietlenie klatki piersiowej, badanie mikroskopowe plwociny w kierunku AFB.

Zakażenia oportunistyczne u pacjentów z HIV+ będą leczone zgodnie z krajowymi wytycznymi. Dzieci zakażone wirusem HIV i ich opiekunowie otrzymują porady i kontrole kliniczne. Gruźlica (TB) będzie zarządzana we współpracy z Narodowym Programem Gruźlicy.

Kryteria włączenia i wyłączenia opisano poniżej. Rekrutowani pacjenci zostaną podzieleni na straty według wieku, płci i zidentyfikowanego czynnika ryzyka, a następnie zostaną losowo przydzieleni do dwóch różnych strategii leczenia a) strategii wzmocnionego wsparcia leczenia (ETS) (opisanej poniżej) i leczenia konwencjonalnego (CT). Pacjenci leczeni według tych dwóch strategii zostaną porównani pod względem: (i) niepowodzenia leczenia wirusologicznego, (ii) przestrzegania przez pacjenta strategii leczenia, (iii) rozwoju fizycznego oraz (iv) śmiertelności i przypadków AIDS. Pierwszy schemat lekowy dla wszystkich pacjentów obejmuje stawudynę lub AZT, lamiwudynę, newirapinę lub efawiren. Wszystkie procedury, leczenie i obserwacja działań niepożądanych są wykonywane zgodnie z krajowymi wytycznymi. Pracownicy służby zdrowia są szkoleni w zakresie regularnego monitorowania pacjentów i wdrażania optymalnej strategii leczenia. Wszystkie procedury i leczenie będą zgodne z krajowymi wytycznymi. Wizyty kontrolne obejmujące badania fizykalne, ocenę przestrzegania zaleceń i badania laboratoryjne będą przeprowadzane co 3 miesiące.

Badania będą obejmować pełną morfologię krwi i enzymy wątrobowe, a także inne wskazane badania. Miano wirusa i liczba limfocytów T CD4+ będą monitorowane co 6 miesięcy.

Liczbę pacjentów potrzebną do każdego ramienia eksperymentu oszacowano przy założeniu bezwzględnego 2-letniego ryzyka niepowodzenia leczenia wynoszącego 15% w ramieniu kontrolnym. Zakładając proporcjonalne ryzyko, bezwzględne 2-letnie ryzyko niepowodzenia w grupie wzajemnego wsparcia wynosi 7%. Wymagając mocy 80% i poziomu istotności 5%, potrzebnych jest około 480 pacjentów. Aby uwzględnić pewne straty w obserwacji i odchylenia od naszych założeń, zrekrutujemy łącznie 260 pacjentów do każdego ramienia.

W ramach strategii EWT opiekunowie i dzieci zakażone wirusem HIV w ramach ART otrzymają wsparcie w osiągnięciu lepszego przestrzegania zaleceń poprzez grupy wsparcia rówieśników na początku leczenia i późniejszą kontrolę telefoniczną, z opcją wizyt domowych lub powrotu do grup wsparcia w razie potrzeby. Zajęcia będą organizowane przez wspierających rówieśników, wybranych przez rówieśników opiekunów dzieci zakażonych wirusem HIV, którzy przejdą szereg szkoleń m.in. z zakresu przestrzegania zaleceń lekarskich i umiejętności udzielania porad. W idealnej sytuacji będą one przydzielane pacjentom mieszkającym w tej samej społeczności lub w pobliżu pacjentów z grupy interwencyjnej.

Spotkania grupy rówieśniczej z 7-10 opiekunami i dziećmi będą organizowane co miesiąc z podziałem na grupy wiekowe, m.in. 0-3 lata, 4-6 lat, 7-12 lat i lokalizacja. Na tych spotkaniach opiekunowie będą omawiać problemy związane z przestrzeganiem zaleceń i otrzymywać nowe informacje od rówieśników wspierających. Jednocześnie dzieci powyżej 3 roku życia otrzymają odpowiednie dla wieku informacje o swojej chorobie i leczeniu od innego kibica, a także będą uczestniczyć w grach i zabawach wzmacniających więzi w grupie. Osoby wspierające będą miały również cotygodniowy kontakt telefoniczny z opiekunami, w razie potrzeby częściej, w celu oceny stanu dziecka. Osobom, które nie mogą umówić się na spotkanie lub odebrać telefonu, realizowane są wizyty domowe (w przypadku wyrażenia zgody). Kolejne rozmowy telefoniczne będą wykonywane z osobami, które kierownik sprawy uzna za potrzebujących większego wsparcia.

Ponieważ dzieci różnią się znacznie w zależności od wieku, interwencja zostanie dostosowana do każdej grupy wiekowej, aby zapewnić jak najlepsze wsparcie zgodnie ze standardowymi procedurami, które można powielić. Dla dzieci ze słabym przestrzeganiem zaleceń zostanie zorganizowane indywidualne wsparcie opiekunów i pacjentów, gdzie zostanie oceniony stan dziecka i przyczyna nieprzestrzegania zaleceń, w przypadku komplikacji doradca rówieśniczy udzieli porady iw razie potrzeby skieruje dziecko na badania kontrolne. W grupie kontrolnej CT leczenie będzie wspomagane zgodnie z wytycznymi leczenia. Obie grupy otrzymają poradę dotyczącą leczenia i będą poddawane regularnym kontrolom klinicznym, leki będą dostarczane w wstępnie zapakowanej postaci dawkowania, aby łatwo zapamiętać i policzyć pigułki.

Pacjenci są obserwowani przez 36 miesięcy i monitorowani co sześć miesięcy poprzez miano wirusa w osoczu za pomocą ExaVir Load®, liczbę limfocytów T CD4+, przestrzeganie zaleceń, badanie kliniczne, w tym rozwój fizyczny. Miano wirusa zostanie ocenione przy użyciu nowej techniki opartej na teście ELISA ExaVir Load®, która wykrywa odwrotną transkryptazę HIV do poziomu 1 fg/ml w osoczu krwi odpowiadającego 200 kopiom RNA HIV/ml. Przestrzeganie zaleceń będzie oceniane co trzy miesiące za pomocą kwestionariuszy zaprojektowanych specjalnie dla grup wiekowych. W przypadku niemowląt i małych dzieci można zastosować Pediatric International Adherence Questionnaire (PIAQ), aw przypadku starszych dzieci narzędzia Adherence Instruments Grupy Badań Klinicznych ds. AIDS dorosłych (ACTG). Wywiady kwestionariuszowe będą przeprowadzane przez personel medyczny w Poradniach dla dzieci z HIV. Adherencja będzie również mierzona poprzez liczenie pigułek, gdzie pacjenci przynoszą pozostałe leki do kliniki podczas wizyty kontrolnej, co umożliwia obliczenie proporcji leków pozostałych z całkowitej ilości przepisanych leków, a także poprzez dokumentację apteczną, jeśli pacjenci dokładnie zebrali narkotyki. Ocena działań niepożądanych zostanie przeprowadzona zgodnie z sugestiami WHO monitorowania i zarządzania lekami antyretrowirusowymi wraz z badaniem klinicznym co trzy miesiące.

Pierwszorzędowym punktem końcowym będzie niepowodzenie leczenia wirusologicznego zdefiniowane jako miano wirusa odpowiadające 1000 kopii/ml. Można to również wyrazić jako utratę odpowiedzi wirusologicznej, biorąc pod uwagę śmierć i utratę obserwacji. Drugorzędowe punkty końcowe niepowodzenie leczenia immunologicznego (brak wzrostu liczby limfocytów T CD4+ po 1 roku lub spadek o 50% w porównaniu z najwyższą wartością lub liczba limfocytów T CD4+ poniżej 100), niepowodzenie leczenia klinicznego zdefiniowane przez nową chorobę definiującą AIDS lub zgonu z powodu HIV/AIDS (w tym gruźlicy i infekcji oportunistycznych) po rozpoczęciu leczenia i rozwoju fizjologicznego.

Wycena dwóch różnych strategii zostanie przeprowadzona poprzez zebranie danych pieniężnych dotyczących wydatków na leki, testy, diety i inne wydatki z perspektywy dostawcy leczenia HIV/AIDS podczas ART. Śledczy postępują zgodnie z podstawowymi zasadami rachunku kosztów działań, identyfikując wszystkie działania niezbędne do zapewnienia ETS i CT, a następnie obliczają koszty przeprowadzenia każdego działania. Koszty każdego działania obejmują koszty stałe i kapitałowe, koszty bezpośrednie i pośrednie. Koszty powtarzalne to rutynowe koszty zasobów, które są zużywane w ciągu roku, tj. Pozycje niekapitałowe, takie jak robocizna i środki medyczne. Koszty kapitałowe stanowią roczną część kosztu trwałych aktywów HIV Sida DOTARV. Skuteczność będzie mierzona jako odsetek pacjentów z niepowodzeniem leczenia wirusologicznego, zdefiniowanym jako miano wirusa > 400 kopii/ml.

Analiza statystyczna polega głównie na porównaniu obu grup w odniesieniu do określonych pierwszorzędowych i drugorzędowych punktów końcowych w odniesieniu do półilościowych ocen przestrzegania zaleceń. Wykorzystane zostaną standardowe metody statystyczne. Zostanie przeprowadzona analiza zagrożenia/przeżycia, w tym zgon/utrata obserwacji jako „niepowodzenie” w analizie. Zamiar leczenia zostanie wykorzystany do analizy. Głównym podejściem będą modele regresji z wynikiem jako zmienną zależną i wskaźnikiem grupowym wraz z charakterystyką pacjenta jako zmiennymi niezależnymi. W przypadku wyników binarnych zostanie zastosowana regresja logistyczna. Należy zwrócić uwagę na szczególne, często wypaczone, rozkłady zmiennych, takich jak liczba limfocytów T CD4+ i miano wirusa. Transformacje lub zastosowanie podejść nieparametrycznych mogą być prawdopodobnie konieczne, jeśli takie miary nie są dychotomizowane i stosowane w regresji liniowej. Korelacja między opornością na leki a przestrzeganiem zaleceń zostanie przeanalizowana statystycznie w celu zbadania, czy podstawowe mechanizmy selektywnego nacisku na leki skutkują wklęsłą lub dzwonowatą zależnością oporność - przyleganie tych leków podczas ETS lub CT w warunkach o niskich dochodach. Ocenione zostaną iloraz szans posiadania lub braku podstawowych mutacji oporności na leki wykrytych przez populację i głębokie sekwencjonowanie (PCR pojedynczego allela) na rozwój lekooporności i wyniki kliniczne podczas leczenia, niezależnie od przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Zostanie przeprowadzona analiza warstwowa porównująca wyniki w grupach terapeutycznych.

Śledczy będą ściśle przestrzegać powszechnie uznanych tekstów międzynarodowych i kodeksów postępowania, w tym porozumienia helsińskiego. W tym projekcie jedna kohorta pacjentów otrzyma ETS, a druga tomografię komputerową. Jednak obie grupy będą zachęcane do regularnego kontynuowania leczenia odwykowego i przedstawiania trudności, jakie mogą napotkać w trakcie tego leczenia. W okresie trwania projektu projekt pokryje koszty ART dla kohort. Próbki biologiczne pacjentów będą pobierane i wykorzystywane wyłącznie po uzyskaniu pisemnej zgody opiekuna dziecka. Wszystkie próbki zostaną zakodowane w celu ochrony tożsamości pacjentów i zapewnienia poufności. Pacjenci będą rekrutowani w sposób sekwencyjny, bez względu na rasę lub inne względy wykluczenia. Poufność zostanie zapewniona dzięki zastosowaniu kodów do identyfikacji pacjentów, a podczas przetwarzania informacji klinicznych dotyczących ludzi będą ściśle przestrzegane przepisy dotyczące poufności. Żadne informacje identyfikujące pacjenta nie zostaną opublikowane ani udostępnione po zebraniu wymaganych danych klinicznych i uzyskaniu zgody na wykorzystanie wszystkich danych i tkanek. Dane będą dostępne tylko dla członków i koordynatorów placówki pobierania tkanek oraz zespołu badawczego, zgodnie z zatwierdzonymi wytycznymi.