Évaluation du soutien de groupe par les pairs aux enfants séropositifs au Vietnam

Objectif principal Étudier l'impact du soutien par les pairs aux enfants séropositifs sur le traitement antirétroviral (TAR) en relation avec l'observance, l'échec du traitement virologique, le développement de la résistance aux médicaments contre le VIH ainsi que le développement physique à l'aide d'un essai contrôlé randomisé (ECR) comparant un soutien thérapeutique amélioré (ETS) et le traitement conventionnel (CT).

Objectifs spécifiques

1. Évaluer le taux et les facteurs de risque d'échec du traitement virologique chez les enfants sous TAR depuis plus de 6 mois en utilisant la charge virale du VIH dans le sang par rapport aux indicateurs cliniques et socio-économiques.
2. Recruter 520 enfants séropositifs âgés de 0 à 12 ans sous TAR et les randomiser pour recevoir soit un soutien thérapeutique amélioré (ETS) soit un traitement conventionnel (CT).
3. Surveiller l'observance du TARV, le nombre de lymphocytes T CD4+, la charge virale du VIH, l'état clinique, le développement physique et cognitif, les événements associés au SIDA et/ou la mortalité tous les 6 mois pendant une période de suivi de 36 mois.
4. Évaluer l'effet de l'ETS par rapport à la TDM en ce qui concerne le critère d'évaluation principal, l'échec du traitement virologique et les mutations spécifiques du TAR, ainsi que les critères d'évaluation secondaires, l'échec immunologique, l'observance du TAR, le développement physique et cognitif et la mortalité et/ou les événements liés au SIDA.
5. Mener une évaluation de la rentabilité en comparant ETS et CT.

Il s'agit d'une étude multicentrique qui comprend l'hôpital pédiatrique national de Hanoï et les deux principaux hôpitaux pédiatriques de Ho Chi Minh-Ville. Une population d'étude de 520 enfants séropositifs sous TAR sera recrutée dans ces hôpitaux. La raison de la sélection des enfants sous TAR est de voir si le soutien au traitement peut être initié avec succès après le début du TAR. Chaque patient séropositif est examiné selon les directives de l'OMS. Les enfants séropositifs recevront un examen physique complet comprenant la stadification clinique de l'infection à VIH, des infections opportunistes et des signes de tuberculose. Les tests de laboratoire comprendront une numération globulaire complète, une numération des lymphocytes T CD4 + (pour les enfants de moins de cinq ans CD4 %), une charge virale utilisant la charge virale ExaVirR et des enzymes hépatiques. Si indiqué (par ex. toux et/ou fièvre prolongée) une radiographie pulmonaire, une microscopie des expectorations pour les BAAR sera effectuée.

Les infections opportunistes chez les patients séropositifs seront traitées conformément aux directives nationales. Les enfants séropositifs et leurs soignants reçoivent des conseils et des suivis cliniques. La tuberculose (TB) sera prise en charge en collaboration avec le Programme national de lutte contre la tuberculose.

Les critères d'inclusion et d'exclusion sont décrits ci-dessous. Les patients recrutés seront stratifiés selon l'âge, le sexe et le facteur de risque identifié, puis ils seront randomisés en deux stratégies de traitement différentes a) Stratégie de soutien au traitement amélioré (ETS) (décrite ci-dessous) et traitement conventionnel (CT). Les patients traités dans le cadre des deux stratégies seront comparés en ce qui concerne : (i) l'échec du traitement virologique, (ii) l'adhésion du patient à la stratégie de traitement, (iii) le développement physique et (iv) la mortalité et l'événement sida. Le premier traitement médicamenteux pour tous les patients comprend la stavudine ou l'AZT, la lamivudine, la névirapine ou les efavirens. Toutes les procédures, le traitement et le suivi des effets indésirables sont effectués conformément aux directives nationales. Les agents de santé sont formés au suivi régulier des patients et à la mise en œuvre d'une stratégie de traitement optimale. Toutes les procédures et tous les traitements suivront les directives nationales. Des visites de suivi comprenant des examens physiques, une évaluation de l'adhérence et des tests de laboratoire seront effectuées tous les 3 mois.

Les tests comprendront une numération globulaire complète et des enzymes hépatiques ainsi que d'autres tests indiqués. La charge virale et le nombre de lymphocytes T CD4+ seront surveillés tous les 6 mois.

Le nombre de patients nécessaires pour chaque bras de l'expérience a été estimé en supposant un risque absolu d'échec thérapeutique sur 2 ans de 15 % dans le bras contrôle. En supposant des risques proportionnels, il existe un risque absolu d'échec sur 2 ans dans le groupe de soutien par les pairs de 7 %. Exigeant une puissance de 80% et un niveau de signification de 5%, environ 480 patients sont nécessaires. Afin de tenir compte de certaines pertes de suivi et des écarts par rapport à nos hypothèses, nous recruterons un total de 260 patients dans chaque bras.

Dans la stratégie ETC, les soignants et les enfants séropositifs sous TAR seront soutenus pour parvenir à une meilleure observance par le biais de groupes de soutien par les pairs au début du traitement et d'un suivi téléphonique plus tard, avec une option pour les visites à domicile ou pour revenir aux groupes de soutien plus tard si nécessaire. Les activités seront organisées par des pairs aidants, des soignants d'enfants infectés par le VIH sélectionnés par des pairs, qui suivront une série de formations, notamment sur l'observance des médicaments et les compétences en matière de conseil. Ils seront idéalement attribués à des patients vivant dans la même communauté ou à proximité de patients du groupe d'intervention.

Des réunions de groupes de pairs avec 7 à 10 tuteurs et enfants seront organisées mensuellement en fonction des groupes d'âge, par ex. 0-3 ans, 4-6 ans, 7-12 ans et lieu. Lors de ces réunions, les tuteurs discuteront des problèmes liés à l'observance et recevront de nouvelles informations des pairs aidants. Simultanément, les enfants de plus de 3 ans recevront des informations pertinentes sur leur maladie et leur traitement d'un autre supporter, ainsi que des jeux et des jeux pour renforcer les liens du groupe. Les accompagnants auront également des contacts téléphoniques hebdomadaires avec les soignants, si besoin plus, pour évaluer l'état de l'enfant. Pour ceux qui ne peuvent pas faire une rencontre particulière ou répondre au téléphone, des visites à domicile (si le consentement est donné) sont faites. Des appels téléphoniques de suivi seront faits à ceux que le gestionnaire de cas identifie comme ayant besoin de plus de soutien.

Comme les enfants sont très différents selon l'âge, l'intervention sera adaptée à chaque tranche d'âge afin de fournir le meilleur soutien possible selon des procédures standardisées qui peuvent être reproduites. Pour les enfants ayant une mauvaise observance, un soutien individuel aux soignants et aux patients sera organisé où l'état de l'enfant et la raison de la mauvaise observance sont évalués. En cas de complications, le pair aidant fournira des conseils et, si nécessaire, orientera l'enfant vers un examen médical. Dans le groupe témoin CT, le traitement sera pris en charge conformément aux directives de traitement. Les deux groupes recevront des conseils sur le traitement et seront suivis par un contrôle clinique régulier, les médicaments seront fournis sous une forme posologique pré-emballée pour faciliter la mémorisation et le comptage des pilules.

Les patients sont suivis pendant 36 mois et contrôlés tous les six mois par la charge virale dans le plasma à l'aide d'ExaVir Load®, la numération des lymphocytes T CD4+, l'observance, l'examen clinique incluant le développement physique. La charge virale sera évaluée à l'aide d'une nouvelle technique ELISA ExaVir Load® qui détecte la transcriptase inverse du VIH jusqu'à 1 fg/ml de plasma sanguin correspondant à 200 copies d'ARN du VIH/ml. L'observance sera évaluée tous les trois mois à l'aide de questionnaires conçus spécifiquement pour les groupes d'âge. Pour les nourrissons et les jeunes enfants, le questionnaire international d'adhésion pédiatrique (PIAQ) peut être utilisé, et pour les enfants plus âgés, les instruments d'adhésion du groupe d'essais cliniques sur le sida chez l'adulte (ACTG) seront utilisés. Les entretiens par questionnaire seront menés par le personnel de santé des cliniques ambulatoires pour le VIH pédiatrique. L'observance sera également mesurée par le nombre de pilules, où les patients ramènent leurs médicaments restants à la clinique lors du suivi, permettant de calculer la proportion de médicaments restants par rapport à la quantité totale de médicaments prescrits ainsi que par les dossiers de la pharmacie si les patients ont collecté les médicaments avec précision. L'évaluation des effets secondaires sera effectuée selon les recommandations de l'OMS en matière de surveillance et de gestion des médicaments ARV, ainsi que l'examen clinique tous les trois mois.

Le critère de jugement principal sera l'échec thérapeutique virologique défini comme une charge virale correspondant à 1000 copies/ml. Cela pourrait également être exprimé en perte de réponse virologique en tenant compte du décès et de la perte de suivi. Les critères d'évaluation secondaires échec du traitement immunologique (pas d'augmentation du nombre de lymphocytes T CD4+ à 1 an ou diminution de 50 % par rapport à la valeur la plus élevée ou nombre de lymphocytes T CD4+ inférieur à 100), échec du traitement clinique tel que défini par une nouvelle maladie définissant le SIDA ou le décès dû au VIH/SIDA (y compris la tuberculose et les infections opportunistes) après le début du traitement, et le développement physiologique.

Le calcul des coûts des deux stratégies différentes sera effectué en collectant des données monétaires sur les dépenses en médicaments, tests, allocations et autres dépenses du point de vue du prestataire de traitement du VIH/SIDA pendant le TAR. Les enquêteurs suivent les principes de base de l'établissement des coûts par activité en identifiant toutes les activités nécessaires pour fournir l'ETS et le CT, puis calculent les coûts de réalisation de chaque activité. Les coûts de chaque activité comprennent les coûts récurrents et en capital, les coûts directs et indirects. Les coûts récurrents sont les coûts courants des ressources qui sont consommées au cours d'une année, c'est-à-dire les éléments non capitaux tels que la main-d'œuvre et les fournitures médicales. Les coûts d'investissement représentent la part annuelle du coût des actifs durables du VIH Sida DOTARV. L'efficacité sera mesurée par les pourcentages de patients présentant un échec du traitement virologique défini comme une charge virale > 400 copies/ml.

L'analyse statistique consiste principalement en la comparaison entre les deux groupes par rapport aux critères de jugement principaux et secondaires définis par rapport aux évaluations semi-quantitatives de l'adhésion. Des méthodes statistiques standard seront utilisées. Une analyse des risques/survie sera effectuée, y compris le décès/la perte de suivi comme « échec » dans l'analyse. L'intention de traiter sera utilisée pour l'analyse. Les modèles de régression avec le résultat comme variable dépendante et un indicateur de groupe ainsi que les caractéristiques du patient comme variables indépendantes constitueront l'approche principale. Pour les résultats binaires, la régression logistique sera utilisée. Il faut prêter attention aux distributions particulières, souvent biaisées, de variables telles que le nombre de lymphocytes T CD4+ et la charge virale. Des transformations ou l'utilisation d'approches non paramétriques seront probablement nécessaires si ces mesures ne sont pas dichotomisées et utilisées dans la régression linéaire. La corrélation entre la résistance aux médicaments et l'adhésion sera analysée statistiquement afin d'étudier si les mécanismes de base de la pression sélective des médicaments entraînent une relation concave ou en forme de cloche entre la résistance et l'adhésion, pour ces médicaments pendant l'ETS ou le CT dans un contexte à faible revenu. Les rapports de cotes d'avoir ou non des mutations de résistance aux médicaments de base détectées par séquençage de population et profond (PCR à allèle unique) sur le développement de la résistance aux médicaments et les résultats cliniques pendant le traitement, indépendamment de l'observance du traitement, seront évalués. Une analyse stratifiée sera effectuée en comparant les résultats parmi les groupes de traitement.

Les enquêteurs se conformeront strictement aux textes et codes de pratique internationaux largement reconnus, y compris l'accord d'Helsinki. Dans ce projet, une cohorte de patients recevra ETS et l'autre CT. Cependant, les deux groupes seront encouragés à poursuivre régulièrement leur traitement médicamenteux et à présenter les difficultés qu'ils pourraient rencontrer à le faire. Pendant la durée du projet, le projet couvrira les coûts de l'ART pour les cohortes. Les échantillons biologiques des patients ne seront prélevés et utilisés qu'après accord écrit de la personne qui s'occupe des enfants. Tous les échantillons seront codés pour protéger l'identité des patients et assurer la confidentialité. Les patients seront recrutés de manière consécutive sans égard à la race ou à d'autres considérations d'exclusion. La confidentialité sera assurée en utilisant des codes pour l'identification des patients, et les lois sur la confidentialité seront strictement observées lors du traitement des informations cliniques humaines. Aucune information d'identification du patient ne sera publiée ou disponible après la collecte des données cliniques requises, et le consentement sera obtenu pour l'utilisation de toutes les données et tous les tissus. Les données ne seront accessibles qu'aux membres et aux coordonnateurs de l'installation d'approvisionnement en tissus et de l'équipe de recherche, conformément aux directives approuvées.