Bewertung der Gruppenunterstützung für Kinder mit HIV in Vietnam

Hauptziel Untersuchung der Auswirkungen der Unterstützung von Gleichaltrigen für Kinder mit HIV auf die antiretrovirale Behandlung (ART) in Bezug auf Adhärenz, virologisches Behandlungsversagen, Entwicklung von HIV-Arzneimittelresistenz sowie körperliche Entwicklung unter Verwendung eines randomisierten kontrollierten Studiendesigns (RCT), in dem eine verbesserte Behandlungsunterstützung verglichen wird (ETS) und konventionelle Behandlung (CT).

Spezifische Ziele

1. Zur Beurteilung der Rate und der Risikofaktoren für ein Versagen einer virologischen Behandlung bei Kindern, die länger als 6 Monate ART erhalten, anhand der HIV-Viruslast im Blut in Bezug auf klinische und sozioökonomische Indikatoren.
2. Rekrutierung von 520 HIV-positiven Kindern im Alter von 0 bis 12 Jahren für ART und Randomisierung entweder für eine verstärkte Behandlungsunterstützung (ETS) oder eine konventionelle Behandlung (CT).
3. Zur Überwachung der ART-Einhaltung, der CD4+-T-Zellzahl, der HIV-Viruslast, des klinischen Status, der körperlichen und kognitiven Entwicklung, AIDS-assoziierter Ereignisse und/oder der Mortalität alle 6 Monate während einer 36-monatigen Nachbeobachtungszeit.
4. Bewertung der Wirkung von ETS im Vergleich zu CT im Hinblick auf den primären Endpunkt, virologisches Behandlungsversagen und spezifische ART-Mutationen sowie die sekundären Endpunkte, immunologisches Versagen, ART-Einhaltung, körperliche und kognitive Entwicklung sowie Mortalität und/oder AIDS-Ereignisse.
5. Durchführung einer Kostenwirksamkeitsbewertung zum Vergleich von ETS und CT.

Hierbei handelt es sich um eine multizentrische Studie, an der das Nationale Kinderkrankenhaus in Hanoi und die beiden großen Kinderkrankenhäuser in Ho-Chi-Minh-Stadt beteiligt sind. Aus diesen Krankenhäusern wird eine Studienpopulation von 520 HIV-positiven Kindern rekrutiert, die ARTs erhalten. Der Grund für die Auswahl von Kindern mit ART besteht darin, zu sehen, ob die Behandlungsunterstützung nach Beginn der ART erfolgreich eingeleitet werden kann. Jeder HIV+-Patient wird gemäß den Richtlinien der WHO untersucht. HIV+-Kinder erhalten eine vollständige körperliche Untersuchung, einschließlich der klinischen Stadieneinteilung der HIV-Infektion, opportunistischer Infektionen und Anzeichen einer Tuberkulose. Zu den Labortests gehören ein großes Blutbild, die CD4+-T-Zellzahl (bei Kindern unter fünf Jahren CD4 %), die Viruslast mittels ExaVirR-Viruslast und Leberenzyme. Falls angegeben (z.B. anhaltender Husten und/oder Fieber) Röntgenaufnahme des Brustkorbs, Sputummikroskopie für AFB wird durchgeführt.

Opportunistische Infektionen bei HIV+-Patienten werden gemäß den nationalen Richtlinien behandelt. HIV-infizierte Kinder und ihre Betreuer erhalten Beratung und klinische Nachsorge. Tuberkulose (TB) wird in Zusammenarbeit mit dem National Tuberculosis Program behandelt.

Die Einschluss- und Ausschlusskriterien werden nachstehend beschrieben. Die rekrutierten Patienten werden nach Alter, Geschlecht und identifiziertem Risiko geschichtet Faktor, dann werden sie in zwei verschiedene Behandlungsstrategien randomisiert: a) Enhanced Treatment Support (ETS)-Strategie (unten beschrieben) und konventionelle Behandlung (CT). Die im Rahmen der beiden Strategien behandelten Patienten werden im Hinblick auf Folgendes verglichen: (i) virologisches Behandlungsversagen, (ii) Einhaltung der Behandlungsstrategie durch den Patienten, (iii) körperliche Entwicklung und (iv) Mortalität und AIDS-Ereignis. Das erste Medikamentenschema für alle Patienten umfasst Stavudin oder AZT, Lamivudin, Nevirapin oder Efaviren. Alle Verfahren, Behandlungen und Nachsorgemaßnahmen bei Nebenwirkungen erfolgen gemäß den nationalen Richtlinien. Die Mitarbeiter des Gesundheitswesens sind in der regelmäßigen Überwachung der Patienten und der Umsetzung einer optimalen Behandlungsstrategie geschult. Alle Verfahren und Behandlungen folgen den nationalen Richtlinien. Nachuntersuchungen einschließlich körperlicher Untersuchungen, Einhaltungsbewertung und Labortests werden alle 3 Monate durchgeführt.

Die Tests umfassen ein großes Blutbild und Leberenzyme sowie andere indizierte Tests. Die Viruslast und die CD4+-T-Zellzahl werden alle 6 Monate überwacht.

Die Anzahl der für jeden Versuchsarm benötigten Patienten wurde unter der Annahme geschätzt, dass das absolute 2-Jahres-Risiko eines Behandlungsversagens im Kontrollarm 15 % beträgt. Unter der Annahme proportionaler Gefahren besteht ein absolutes 2-Jahres-Misserfolgsrisiko in der Peer-Support-Gruppe von 7 %. Bei einer Trennschärfe von 80 % und einem Signifikanzniveau von 5 % sind etwa 480 Patienten erforderlich. Um einige Verluste bei der Nachbeobachtung und Abweichungen von unseren Annahmen zu berücksichtigen, werden wir insgesamt 260 Patienten in jeden Arm rekrutieren.

Im Rahmen der ETC-Strategie werden Betreuer und HIV-infizierte Kinder bei ART dabei unterstützt, durch Peer-Selbsthilfegruppen zu Beginn der Behandlung und spätere telefonische Nachuntersuchungen eine bessere Therapietreue zu erreichen, mit der Option auf Hausbesuche oder bei Bedarf auf eine spätere Rückkehr zu Selbsthilfegruppen. Die Aktivitäten werden von Peer-Unterstützern organisiert, die von Gleichaltrigen ausgewählte Betreuer HIV-infizierter Kinder betreuen und eine Reihe von Schulungen absolvieren, darunter die Einhaltung von Medikamenten und Beratungskompetenzen. Sie werden idealerweise Patienten zugewiesen, die in derselben Gemeinde oder in der Nähe von Patienten der Interventionsgruppe leben.

Es werden monatlich Peergroup-Treffen mit 7-10 Betreuern und Kindern nach Altersgruppen organisiert, z.B. 0–3 Jahre, 4–6 Jahre, 7–12 Jahre und Standort. Bei diesen Treffen besprechen die Betreuer Probleme im Zusammenhang mit der Einhaltung und erhalten neue Informationen von Peer-Unterstützern. Gleichzeitig erhalten Kinder über 3 Jahre von einem anderen Unterstützer altersrelevante Informationen über ihre Krankheit und Behandlung und können sich an Spielen und Spielen beteiligen, um die Gruppenbindung zu stärken. Bei Bedarf stehen die Unterstützer außerdem wöchentlich telefonisch mit den Betreuern in Kontakt, um den Zustand des Kindes zu beurteilen. Für diejenigen, die nicht an einem bestimmten Treffen teilnehmen oder den Anruf entgegennehmen können, werden Hausbesuche (sofern eine Einwilligung vorliegt) durchgeführt. Anschließend werden diejenigen telefonisch kontaktiert, bei denen der Fallmanager feststellt, dass sie mehr Unterstützung benötigen.

Da sich Kinder je nach Alter sehr unterscheiden, wird die Intervention an jede Altersgruppe angepasst, um eine bestmögliche Unterstützung nach standardisierten und reproduzierbaren Verfahren zu gewährleisten. Für Kinder mit schlechter Therapietreue wird individuelle Unterstützung für Betreuer und Patienten vereinbart, bei der der Zustand des Kindes und der Grund für die schlechte Therapietreue beurteilt werden. Bei Komplikationen wird der Peer-Betreuer Ratschläge geben und das Kind bei Bedarf zur medizinischen Untersuchung überweisen. In der CT-Kontrollgruppe wird die Behandlung gemäß den Behandlungsrichtlinien unterstützt. Beide Gruppen erhalten Behandlungsberatung und regelmäßige klinische Untersuchungen. Die Medikamente werden in einer vorverpackten Dosierungsform bereitgestellt, damit sie sich die Pillen leicht merken und zählen lassen.

Die Patienten werden 36 Monate lang beobachtet und alle sechs Monate hinsichtlich der Viruslast im Plasma mittels ExaVir Load®, der CD4+-T-Zellzahl, der Therapietreue und der klinischen Untersuchung einschließlich der körperlichen Entwicklung überwacht. Die Viruslast wird mithilfe einer neuen ELISA-basierten Technik, ExaVir Load®, bewertet, die HIV-Reverse-Transkriptase bis zu 1 fg/ml Blutplasma nachweist, was 200 HIV-RNA-Kopien/ml entspricht. Die Einhaltung wird alle drei Monate anhand von Fragebögen bewertet, die speziell für Altersgruppen entwickelt wurden. Für Säuglinge und Kleinkinder kann der Pediatric International Adherence Questionnaire (PIAQ) verwendet werden, und für ältere Kinder werden die Adherence Instruments der Adult AIDS Clinical Trials Group (ACTG) verwendet. Die Fragebogeninterviews werden vom Gesundheitspersonal der Ambulanzen für pädiatrisches HIV durchgeführt. Die Adhärenz wird auch anhand der Anzahl der Pillen gemessen, bei der die Patienten ihre verbleibenden Medikamente bei der Nachuntersuchung in die Klinik zurückbringen. Dies ermöglicht die Berechnung des Anteils der verbleibenden Medikamente an der Gesamtmenge der verschriebenen Medikamente sowie anhand der Apothekenunterlagen der Patienten habe die Medikamente genau eingesammelt. Die Beurteilung der Nebenwirkungen erfolgt gemäß der von der WHO empfohlenen Überwachung und Behandlung von ARV-Medikamenten zusammen mit der klinischen Untersuchung alle drei Monate.

Der primäre Endpunkt wird ein virologisches Behandlungsversagen sein, definiert als eine Viruslast von 1000 Kopien/ml. Dies könnte auch als Verlust der virologischen Reaktion ausgedrückt werden, wobei Tod und Verlust der Nachsorge berücksichtigt werden. Die sekundären Endpunkte sind immunologisches Behandlungsversagen (kein Anstieg der CD4+-T-Zellzahl nach 1 Jahr oder Rückgang um 50 % im Vergleich zum Höchstwert oder CD4+-T-Zellzahl unter 100), klinisches Behandlungsversagen im Sinne einer neuen AIDS-definierenden Krankheit oder Tod aufgrund von HIV/AIDS (einschließlich Tuberkulose und opportunistischer Infektion) nach Beginn der Behandlung und physiologische Entwicklung.

Die Kosten für die beiden unterschiedlichen Strategien werden durch die Erfassung monetärer Daten zu den Ausgaben für Medikamente, Tests, Zulagen und andere Ausgaben aus Sicht des HIV/AIDS-Behandlungsanbieters während der ART ermittelt. Die Forscher folgen den Grundprinzipien der aktivitätsbasierten Kostenrechnung, indem sie alle Aktivitäten identifizieren, die zur Bereitstellung des ETS und CT erforderlich sind, und dann die Kosten für die Durchführung jeder Aktivität berechnen. Die Kosten für jede Aktivität umfassen wiederkehrende und Kapitalkosten sowie direkte und indirekte Kosten. Wiederkehrende Kosten sind die routinemäßigen Kosten für Ressourcen, die innerhalb eines Jahres verbraucht werden, d. h. für nicht kapitalbezogene Posten wie Arbeitskräfte und medizinische Versorgung. Die Kapitalkosten stellen den jährlichen Anteil der Kosten dauerhafter HIV-Sida-DOTARV-Vermögenswerte dar. Die Wirksamkeit wird anhand des Prozentsatzes der Patienten mit virologischem Behandlungsversagen gemessen, definiert als Viruslast >400 Exemplare/ml.

Die statistische Analyse besteht hauptsächlich aus dem Vergleich zwischen den beiden Gruppen hinsichtlich der definierten primären und sekundären Endpunkte in Bezug auf die semiquantitativen Bewertungen der Einhaltung. Es werden standardmäßige statistische Methoden verwendet. Es wird eine Gefahren-/Überlebensanalyse durchgeführt, einschließlich Tod/Verlust der Nachverfolgung als „Misserfolg“ in der Analyse. Die Behandlungsabsicht wird zur Analyse herangezogen. Regressionsmodelle mit dem Ergebnis als abhängiger Variable und einem Gruppenindikator zusammen mit Patientenmerkmalen als unabhängigen Variablen werden der Hauptansatz sein. Für binäre Ergebnisse wird die logistische Regression verwendet. Dabei muss auf die besonderen, oft verzerrten Verteilungen von Variablen wie der CD4+-T-Zellzahl und der Viruslast geachtet werden. Transformationen oder die Verwendung nichtparametrischer Ansätze sind wahrscheinlich erforderlich, wenn solche Maße nicht dichotomisiert und in der linearen Regression verwendet werden. Die Korrelation zwischen Medikamentenresistenz und Adhärenz wird statistisch analysiert, um zu untersuchen, ob die grundlegenden Mechanismen des selektiven Medikamentendrucks zu einer konkaven oder glockenförmigen Beziehung zwischen Resistenz und Adhärenz für diese Medikamente während der ETS oder CT in einem Umfeld mit niedrigem Einkommen führen. Bewertet werden die Wahrscheinlichkeitsverhältnisse für das Vorliegen oder Nichtvorhandensein von Mutationen zur Arzneimittelresistenz zu Studienbeginn, wie durch Populations- und Tiefensequenzierung (Einzelallel-PCR) auf die Entwicklung von Arzneimittelresistenzen und die klinischen Ergebnisse während der Behandlung unabhängig von der Therapietreue festgestellt. Es wird eine geschichtete Analyse durchgeführt, in der die Ergebnisse zwischen den Behandlungsgruppen verglichen werden.

Die Ermittler werden sich strikt an allgemein anerkannte internationale Texte und Verhaltenskodizes halten, einschließlich des Helsinki-Abkommens. In diesem Projekt erhält eine Patientenkohorte ETS und die andere CT. Allerdings werden beide Gruppen dazu ermutigt, ihre medikamentöse Behandlung regelmäßig fortzusetzen und die dabei möglicherweise auftretenden Schwierigkeiten anzugeben. Für die Projektlaufzeit übernimmt das Projekt die Kosten für ART für die Kohorten. Die biologischen Proben der Patienten werden nur nach schriftlicher Zustimmung des Betreuers des Kindes gesammelt und verwendet. Alle Proben werden kodiert, um die Identität der Patienten zu schützen und die Vertraulichkeit zu gewährleisten. Die Patienten werden nacheinander rekrutiert, ohne Rücksicht auf Rasse oder andere Ausschlusskriterien. Die Vertraulichkeit wird durch die Verwendung von Codes zur Patientenidentifizierung gewährleistet, und bei der Verarbeitung menschlicher klinischer Informationen werden die Vertraulichkeitsgesetze strikt eingehalten. Nachdem die erforderlichen klinischen Daten erfasst wurden, werden keine patientenidentifizierenden Informationen veröffentlicht oder verfügbar, und für die Verwendung aller Daten und Gewebe wird die Zustimmung eingeholt. Die Daten sind nur Mitgliedern und Koordinatoren der Gewebebeschaffungseinrichtung und des Forschungsteams gemäß genehmigten Richtlinien zugänglich.