Vurdering af gruppekammeratstøtte til børn med hiv i Vietnam

Hovedformål At studere virkningen af ​​peer-støtte til børn med HIV på antiretroviral behandling (ART) i forhold til adhærens, virologisk behandlingssvigt, udvikling af HIV-lægemiddelresistens såvel som fysisk udvikling ved hjælp af et randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) design, der sammenligner forbedret behandlingsstøtte (ETS) og konventionel behandling (CT).

Specifikke mål

1. At vurdere hastigheden og risikofaktorerne for virologisk behandlingssvigt blandt børn på ART i mere end 6 måneder ved brug af HIV viral load i blod i forhold til kliniske og socioøkonomiske indikatorer.
2. At rekruttere 520 HIV+ børn i alderen 0-12 år på ART og randomisere til enten forstærket behandlingsstøtte (ETS) eller konventionel behandling (CT).
3. At overvåge ART-adhærens, CD4+ T-celletal, HIV viral belastning, klinisk status, fysisk og kognitiv udvikling AIDS-associerede hændelser og/eller dødelighed i løbet af hver 6. måned i løbet af en 36 måneders opfølgningsperiode.
4. At vurdere effekten af ​​ETS sammenlignet med CT med hensyn til det primære endepunkt, virologisk behandlingssvigt og specifikke ART-mutationer samt de sekundære endepunkter, immunologisk svigt, ART-adhærens, fysisk og kognitiv udvikling og dødelighed og/eller AIDS-hændelser.
5. At udføre en omkostningseffektivitetsvurdering, der sammenligner ETS og CT.

Dette er en multicenterundersøgelse, der omfatter National Pediatric Hospital i Hanoi og de to store pædiatriske hospitaler i Ho Chi Minh City. En undersøgelsespopulation på 520 HIV+ børn, der modtager ART, vil blive rekrutteret fra disse hospitaler. Grunden til at udvælge børn på ART er at se, om behandlingsstøtte kan igangsættes med succes efter påbegyndelse af ART. Hver HIV+ patient bliver undersøgt i henhold til WHOs retningslinjer. HIV+ børn vil modtage en komplet fysisk undersøgelse, herunder klinisk stadieinddeling af HIV-infektion, opportunistiske infektioner og tegn på tuberkulose. Laboratorieundersøgelser vil omfatte fuld blodtælling, CD4+ T-celletal (for børn under fem år CD4 %), viral load ved brug af ExaVirR viral load og leverenzymer. Hvis det er angivet (f.eks. langvarig hoste og/eller feber) røntgen af ​​thorax, sputummikroskopi for AFB vil blive udført.

Opportunistiske infektioner hos HIV+-patienter vil blive behandlet i henhold til nationale retningslinjer. HIV+ børn og deres pårørende modtager rådgivning og klinisk opfølgning. Tuberkulose (TB) vil blive behandlet i samarbejde med det nationale tuberkuloseprogram.

Inklusions- og eksklusionskriterier er beskrevet nedenfor. De rekrutterede patienter vil blive stratificeret efter alder, køn og identificeret risikofaktor, derefter vil de blive randomiseret i to forskellige behandlingsstrategier a) Enhanced treatment support (ETS) strategi (beskrevet nedenfor) og konventionel behandling (CT). Patienterne behandlet under de to strategier vil blive sammenlignet med hensyn til: (i) virologisk behandlingssvigt, (ii) patientens overholdelse af behandlingsstrategi, (iii) fysisk udvikling og (iv) dødelighed og AIDS-hændelse. Første lægemiddelregime for alle patienter inkluderer stavudin eller AZT, lamivudin, nevirapin eller efavirens. Alle procedurer, behandling og opfølgning for bivirkninger udføres i henhold til nationale retningslinjer. Sundhedspersonalet uddannes i regelmæssig monitorering af patienter og implementering af optimal behandlingsstrategi. Alle procedurer og behandling vil følge de nationale retningslinjer. Opfølgningsbesøg, herunder fysiske undersøgelser, vurdering af overholdelse og laboratorietest, vil blive udført hver 3. måned.

Testene vil omfatte fuld blodtælling og leverenzymer samt andre indikerede tests. Viral belastning og CD4+ T-celletal vil blive overvåget hver 6. måned.

Antallet af patienter, der var nødvendigt for hver arm af eksperimentet, blev estimeret under antagelse af en absolut 2-års risiko for behandlingssvigt på 15 % i kontrolarmen. Hvis man antager proportionale farer, er der en absolut 2-års risiko for fiasko i peer-støttegruppen på 7 %. Kræver en styrke på 80 % og et signifikansniveau på 5 %, er der behov for ca. 480 patienter. For at tage højde for nogle tab til opfølgning og afvigelser fra vores forudsætninger, vil vi rekruttere i alt 260 patienter i hver arm.

I ETC-strategien vil viceværter og børn med HIV på ART blive støttet til at opnå bedre tilslutning gennem peer-støttegrupper i begyndelsen af ​​behandlingen og telefonopfølgning senere, med mulighed for hjemmebesøg eller at vende tilbage til støttegrupper senere, hvis det er nødvendigt. Aktiviteterne vil blive organiseret af jævnaldrende støttespillere, omsorgspersoner til hiv-smittede børn udvalgt af jævnaldrende, som vil gennemgå en række træninger, herunder overholdelse af medicin og rådgivningsfærdigheder. De vil ideelt set blive tildelt patienter, der bor i samme samfund eller i nærheden af ​​patienter i interventionsgruppen.

Peergruppemøder med 7-10 viceværter og børn vil blive tilrettelagt månedligt efter aldersgrupper, f.eks. 0-3 år, 4-6 år, 7-12 år og sted. På disse møder vil viceværterne diskutere problemer relateret til overholdelse og modtage ny information fra peer-supportere. Samtidig vil børn over 3 år modtage aldersrelevant information om deres sygdom og behandling fra en anden supporter samt lave spil og lege for at styrke gruppegrænserne. Supporterne vil også have ugentlig telefonisk kontakt med viceværterne, hvis der er behov for mere, for at vurdere barnets tilstand. Til dem, der ikke kan holde et bestemt møde eller besvare telefonen, aflægges hjemmebesøg (hvis samtykke er givet). Der vil blive foretaget opfølgende telefonopkald til dem, som sagsbehandleren identificerer har behov for mere støtte.

Da børn er meget forskellige afhængigt af alder, vil interventionen blive tilpasset hver aldersgruppe for at give den bedst mulige støtte i henhold til standardiserede procedurer, der kan replikeres. For børn med dårlig efterlevelse vil der blive arrangeret individuel støtte til omsorgspersoner og patienter, hvor barnets tilstand og årsag til dårlig efterlevelse vurderes, i tilfælde af komplikationer vil peer-supporteren rådgive og om nødvendigt henvise barnet til lægetjek. I CT-kontrolgruppen vil behandlingen blive understøttet i henhold til behandlingsvejledningen. Begge grupper vil modtage behandlingsrådgivning og blive fulgt gennem regelmæssig klinisk kontrol, lægemidlerne vil blive leveret i en færdigpakket doseringsform for let at huske og tælle pillerne.

Patienterne følges i 36 måneder og monitoreres hvert halve år gennem viral belastning i plasma ved hjælp af ExaVir Load®, CD4+ T-celletal, adhærens, klinisk undersøgelse inklusive fysisk udvikling. Viral belastning vil blive vurderet ved hjælp af en ny ELISA-baseret teknik ExaVir Load®, der detekterer HIV revers transkriptase ned til 1 fg/ml blodplasma svarende til 200 HIV RNA kopier/ml. Overholdelse vil blive vurderet hver tredje måned ved hjælp af spørgeskemaer designet specifikt til aldersgrupper. Til spædbørn og småbørn kan Pediatric International Adherence Questionnaire (PIAQ) bruges, og til ældre børn vil Adult AIDS Clinical Trials Group (ACTG) Adherence Instruments blive brugt. Spørgeskemainterviewene vil blive gennemført af sundhedspersonale på Udeklinikken for Pædiatrisk HIV. Adherence vil også blive målt ved pilleantal, hvor patienterne bringer deres resterende medicin tilbage til klinikken ved opfølgning, hvilket muliggør beregning af andelen af ​​resterende medicin ud af den samlede mængde af ordineret medicin samt gennem apotekets journaler, hvis patienterne har indsamlet stofferne nøjagtigt. Vurdering af bivirkninger vil blive udført i henhold til WHOs foreslåede monitorering og håndtering af ARV-lægemidler sammen med den kliniske undersøgelse hver tredje måned.

Det primære endepunkt vil være virologisk behandlingssvigt defineret som en viral belastning svarende til 1000 kopier/ml. Dette kunne også udtrykkes som tab af virologisk respons under hensyntagen til død og tab af opfølgning. De sekundære endepunkter immunologisk behandlingssvigt (ingen stigning i CD4+ T-celletal efter 1 år eller fald med 50 % sammenlignet med den højeste værdi eller CD4+ T-celletal under 100), klinisk behandlingssvigt som defineret af en ny AIDS-definerende sygdom eller død på grund af HIV/AIDS (herunder tuberkulose og opportunistisk infektion) efter behandlingsstart og fysiologisk udvikling.

Beregning af de to forskellige strategier vil blive udført ved at indsamle pengedata om udgifter til medicin, test, godtgørelse og andre udgifter fra hiv/aids-behandlingsudbyderens perspektiv under ART. Efterforskerne følger de grundlæggende principper for aktivitetsbaseret omkostningsberegning ved at identificere alle aktiviteter, der er nødvendige for at levere ETS og CT og derefter beregne omkostningerne ved at udføre hver aktivitet. Omkostninger for hver aktivitet omfatter tilbagevendende omkostninger og kapitalomkostninger, direkte og indirekte omkostninger. Tilbagevendende omkostninger er de rutinemæssige omkostninger til ressourcer, der forbruges inden for et år, dvs. ikke-kapitalposter såsom arbejdskraft og medicinske forsyninger. Kapitalomkostninger repræsenterer den årlige del af omkostningerne til varige HIV Sida DOTARV-aktiver. Effektiviteten vil blive målt ved procenter af patienter med virologisk behandlingssvigt defineret som Viral Load >400 kopier/ml.

Den statistiske analyse består hovedsageligt i sammenligningen mellem de to grupper med hensyn til de definerede primære og sekundære endepunkter i forhold til de semikvantitative vurderinger af overholdelse. Standard statistiske metoder vil blive brugt. Fare-/overlevelsesanalyse vil blive udført, herunder død/tab af opfølgning som 'fejl' i analysen. Intention om at behandle vil blive brugt til analyse. Regressionsmodeller med outcome som den afhængige variabel og en gruppeindikator sammen med patientkarakteristika som uafhængige variabler vil være hovedtilgangen. For binære udfald vil logistisk regression blive brugt. Man skal være opmærksom på de særlige, ofte skæve, fordelinger af variabler som CD4+ T-celleantal og viral belastning. Transformationer eller brug af ikke-parametriske tilgange vil sandsynligvis være nødvendige, hvis sådanne mål ikke er dikotomiseret og brugt i lineær regression. Korrelationen mellem lægemiddelresistens og adhærens vil blive statistisk analyseret for at undersøge, om de grundlæggende mekanismer for selektivt lægemiddeltryk resulterer i et konkavt eller klokkeformet resistens-adhærens forhold for disse lægemidler under ETS eller CT i et lavindkomstmiljø. Oddsforholdet for at have eller ikke have baseline lægemiddelresistensmutationer som påvist af population og dyb (enkelt allel PCR) sekventering på lægemiddelresistensudvikling og kliniske resultater under behandling uafhængigt af behandlingsadhærens vil blive evalueret. Der vil blive udført stratificeret analyse for at sammenligne resultaterne blandt behandlingsgrupperne.

Efterforskerne vil nøje overholde bredt anerkendte internationale tekster og adfærdskodekser, herunder Helsinki-aftalen. I dette projekt vil den ene patientkohorte modtage ETS og den anden CT. Begge grupper vil dog blive opfordret til at fortsætte regelmæssigt med deres stofbehandling og til at præsentere vanskeligheder, som de kan støde på ved at gøre det. For projektperioden vil projektet afholde omkostningerne til ART for årgangene. Patienternes biologiske prøver vil kun blive indsamlet og brugt efter skriftligt samtykke fra børnenes vicevært. Alle prøver vil blive kodet for at beskytte patienternes identitet og for at sikre fortrolighed. Patienter vil blive rekrutteret på en fortløbende måde uden hensyn til race eller andre udelukkelseshensyn. Fortrolighed vil blive sikret ved at bruge koder til patientidentifikation, og fortrolige love vil blive strengt overholdt ved behandling af human klinisk information. Ingen patientidentificerende information vil blive offentliggjort eller tilgængelig, efter at de nødvendige kliniske data er blevet indsamlet, og der vil blive indhentet samtykke til brugen af ​​alle data og væv. Data vil kun være tilgængelige for medlemmer og koordinatorer af vævsudtagningsfaciliteten og forskningsteamet i henhold til godkendte retningslinjer.