Evaluación del apoyo grupal de pares a niños con VIH en Vietnam

Objetivo principal Estudiar el impacto del apoyo de pares a niños con VIH en el tratamiento antirretroviral (TAR) en relación con la adherencia, el fracaso del tratamiento virológico, el desarrollo de resistencia a los medicamentos del VIH y el desarrollo físico utilizando un diseño de ensayo controlado aleatorio (ECA) que compare el apoyo mejorado al tratamiento (ETS) y tratamiento convencional (TC).

Objetivos Específicos

1. Evaluar la tasa y los factores de riesgo para el fracaso del tratamiento virológico entre los niños en TAR durante más de 6 meses utilizando la carga viral del VIH en sangre en relación con los indicadores clínicos y socioeconómicos.
2. Reclutar a 520 niños VIH+ de 0 a 12 años de edad en TAR y aleatorizarlos para recibir tratamiento de apoyo mejorado (ETS) o tratamiento convencional (CT).
3. Para monitorear la adherencia al TAR, el recuento de células T CD4+, la carga viral del VIH, el estado clínico, el desarrollo físico y cognitivo, los eventos asociados al SIDA y/o la mortalidad cada 6 meses durante un período de seguimiento de 36 meses.
4. Evaluar el efecto de ETS en comparación con CT con respecto al criterio de valoración principal, el fracaso del tratamiento virológico y las mutaciones específicas del TAR, así como los criterios de valoración secundarios, el fracaso inmunológico, la adherencia al TAR, el desarrollo físico y cognitivo y la mortalidad y/o los eventos de sida.
5. Realizar una evaluación de la rentabilidad comparando ETS y CT.

Este es un estudio multicéntrico que incluye el Hospital Pediátrico Nacional de Hanoi y los dos principales hospitales pediátricos de Ciudad Ho Chi Minh. Se reclutará una población de estudio de 520 niños VIH+ que reciben TAR de estos hospitales. La razón para seleccionar niños en TAR es ver si el apoyo al tratamiento se puede iniciar con éxito después del inicio del TAR. Cada paciente VIH+ es examinado de acuerdo con las directrices de la OMS. Los niños VIH+ recibirán un examen físico completo que incluye la estadificación clínica de la infección por VIH, infecciones oportunistas y evidencia de tuberculosis. Las pruebas de laboratorio incluirán hemograma completo, recuento de células T CD4+ (para niños menores de cinco años de edad, CD4 %), carga viral utilizando la carga viral ExaVirR y enzimas hepáticas. Si está indicado (por ej. tos prolongada y/o fiebre) radiografía de tórax, microscopía de esputo para BAAR.

Las infecciones oportunistas en pacientes VIH+ se tratarán de acuerdo con las pautas nacionales. Los niños VIH+ y sus cuidadores reciben asesoramiento y seguimiento clínico. La tuberculosis (TB) se manejará en colaboración con el Programa Nacional de Tuberculosis.

Los criterios de inclusión y exclusión se describen a continuación. Los pacientes reclutados se estratificarán según la edad, el sexo y el factor de riesgo identificado, luego se aleatorizarán en dos estrategias de tratamiento diferentes a) Estrategia de apoyo al tratamiento mejorado (ETS) (descrito a continuación) y Tratamiento convencional (CT). Los pacientes tratados bajo las dos estrategias serán comparados con respecto a: (i) fracaso del tratamiento virológico, (ii) adherencia del paciente a la estrategia de tratamiento, (iii) desarrollo físico y (iv) mortalidad y evento de SIDA. El primer régimen farmacológico para todos los pacientes incluye estavudina o AZT, lamivudina, nevirapina o efavirens. Todos los procedimientos, el tratamiento y el seguimiento de los efectos adversos se realizan de acuerdo con las pautas nacionales. Los trabajadores de la salud están capacitados en el control regular de los pacientes y la implementación de una estrategia de tratamiento óptima. Todos los procedimientos y tratamientos seguirán las pautas nacionales. Las visitas de seguimiento, incluidos los exámenes físicos, la evaluación de la adherencia y las pruebas de laboratorio, se realizarán cada 3 meses.

Las pruebas incluirán hemograma completo y enzimas hepáticas, así como otras pruebas indicadas. La carga viral y el recuento de células T CD4+ se controlarán cada 6 meses.

El número de pacientes necesarios para cada brazo del experimento se estimó suponiendo un riesgo absoluto de fracaso del tratamiento a los 2 años del 15 % en el brazo de control. Asumiendo riesgos proporcionales, existe un riesgo absoluto de fracaso de 2 años en el grupo de apoyo entre pares del 7%. Requiriendo una potencia del 80% y un nivel de significancia del 5% se requieren aproximadamente 480 pacientes. Para tener en cuenta algunas pérdidas durante el seguimiento y las desviaciones de nuestras suposiciones, reclutaremos un total de 260 pacientes en cada brazo.

En la estrategia de ETC, se apoyará a los cuidadores y niños con VIH en TARV para lograr una mejor adherencia a través de grupos de apoyo entre pares al comienzo del tratamiento y seguimiento telefónico posterior, con la opción de visitas domiciliarias o regresar a los grupos de apoyo más adelante si es necesario. Las actividades serán organizadas por compañeros de apoyo, cuidadores de niños infectados por el VIH seleccionados por compañeros, que se someterán a una serie de cursos de formación, incluida la adherencia a la medicación y habilidades de asesoramiento. Idealmente, se asignarán a pacientes que viven en la misma comunidad o en la proximidad de pacientes en el grupo de intervención.

Se organizarán mensualmente reuniones de grupos de pares con 7-10 cuidadores y niños según los grupos de edad, p. 0-3 años, 4-6 años, 7-12 años y ubicación. En estas reuniones, los cuidadores discutirán los problemas relacionados con la adherencia y recibirán nueva información de los compañeros de apoyo. Simultáneamente, los niños mayores de 3 años recibirán información relevante para su edad sobre su enfermedad y tratamiento de otro acompañante, así como juegos y juegos para mejorar los vínculos grupales. Los simpatizantes también tendrán contacto telefónico semanal con los cuidadores, si es necesario más, para evaluar el estado del niño. A quienes no pueden asistir a una reunión en particular o contestar el teléfono se realizan visitas domiciliarias (si se da el consentimiento). Se realizarán llamadas telefónicas de seguimiento a aquellos a quienes el administrador de casos identifique como que necesitan más apoyo.

Como los niños difieren mucho según la edad, la intervención se ajustará a cada grupo de edad para brindar el mejor apoyo posible de acuerdo con procedimientos estandarizados que se puedan replicar. Para los niños con mala adherencia se organizará apoyo individual para cuidadores y pacientes donde se evalúa la condición del niño y la razón de la mala adherencia, en caso de complicaciones, el compañero de apoyo brindará asesoramiento y, si es necesario, derivará al niño para un chequeo médico. En el grupo de control de TC, el tratamiento se apoyará de acuerdo con las pautas de tratamiento. Ambos grupos recibirán asesoramiento sobre el tratamiento y se les hará un seguimiento a través de un control clínico regular, los medicamentos se proporcionarán en una forma de dosificación preenvasada para facilitar el recuerdo y el conteo de las píldoras.

Los pacientes son seguidos durante 36 meses y monitoreados cada seis meses mediante carga viral en plasma mediante ExaVir Load®, conteo de células T CD4+, adherencia, examen clínico incluyendo desarrollo físico. La carga viral se evaluará utilizando una nueva técnica basada en ELISA ExaVir Load® que detecta la transcriptasa inversa del VIH hasta 1 fg/ml de plasma sanguíneo correspondiente a 200 copias/ml de ARN del VIH. La adherencia se evaluará cada tres meses mediante cuestionarios diseñados específicamente para grupos de edad. Para bebés y niños pequeños, se puede usar el Cuestionario de Adherencia Internacional Pediátrico (PIAQ), y para niños mayores, se usarán los Instrumentos de Adherencia del Grupo de Ensayos Clínicos de SIDA en Adultos (ACTG). Las entrevistas del cuestionario serán realizadas por personal de salud de las Consultas Externas de VIH Pediátrico. La adherencia también se medirá por el conteo de píldoras, donde los pacientes devuelven los medicamentos restantes a la clínica durante el seguimiento, lo que permite calcular la proporción de medicamentos restantes de la cantidad total de medicamentos recetados, así como a través de registros de farmacia si los pacientes haber recolectado las drogas con precisión. La evaluación de los efectos secundarios se realizará de acuerdo con el seguimiento y manejo sugerido por la OMS de los medicamentos ARV junto con el examen clínico cada tres meses.

El punto final primario será el fracaso del tratamiento virológico definido como una carga viral correspondiente a 1000 copias/ml. Esto también podría expresarse como pérdida de respuesta virológica teniendo en cuenta la muerte y la pérdida de seguimiento. Los criterios de valoración secundarios fracaso del tratamiento inmunológico (sin aumento en el recuento de células T CD4+ en 1 año o disminución del 50 % en comparación con el valor más alto o recuento de células T CD4+ por debajo de 100), fracaso del tratamiento clínico definido por una nueva enfermedad definitoria de SIDA o muerte por VIH/SIDA (incluyendo TB e infecciones oportunistas) después de iniciado el tratamiento, y desarrollo fisiológico.

El cálculo de costos de las dos estrategias diferentes se llevará a cabo mediante la recopilación de datos monetarios de gastos por medicamentos, pruebas, asignaciones y otros gastos desde la perspectiva del proveedor de tratamiento del VIH/SIDA durante el TAR. Los investigadores siguen los principios básicos del costeo basado en actividades identificando todas las actividades necesarias para proporcionar el ETS y CT y luego calculan los costos de llevar a cabo cada actividad. Los costos de cada actividad comprenden costos recurrentes y de capital, costos directos e indirectos. Los costos recurrentes son los costos de rutina de los recursos que se consumen dentro de un año, es decir, elementos que no son de capital, como mano de obra y suministros médicos. Los costos de capital representan la porción anual del costo de los activos duraderos de HIV Sida DOTARV. La eficacia se medirá por porcentajes de pacientes con fracaso del tratamiento virológico definido como Carga Viral >400 copise/ml.

El análisis estadístico consiste principalmente en la comparación entre los dos grupos con respecto a los puntos finales primarios y secundarios definidos en relación con las evaluaciones semicuantitativas de la adherencia. Se utilizarán métodos estadísticos estándar. Se realizará un análisis de riesgo/supervivencia que incluirá la muerte/pérdida de seguimiento como "falla" en el análisis. Para el análisis se utilizará la intención de tratar. Los modelos de regresión con el resultado como variable dependiente y un indicador de grupo junto con las características del paciente como variables independientes serán el enfoque principal. Para los resultados binarios, se utilizará la regresión logística. Se debe prestar atención a las distribuciones particulares, a menudo sesgadas, de variables como los recuentos de células T CD4+ y la carga viral. Es probable que se necesiten transformaciones o el uso de enfoques no paramétricos si dichas medidas no se dicotomizan y se utilizan en la regresión lineal. La correlación entre la resistencia a los medicamentos y la adherencia se analizará estadísticamente para estudiar si los mecanismos básicos de la presión selectiva de los medicamentos dan como resultado una relación resistencia-adherencia cóncava o en forma de campana, para estos medicamentos durante ETS o CT en un entorno de bajos ingresos. Se evaluarán los cocientes de probabilidades de tener o no mutaciones basales de resistencia a los medicamentos detectadas por secuenciación poblacional y profunda (PCR de alelo único) sobre el desarrollo de resistencia a los medicamentos y los resultados clínicos durante el tratamiento, independientemente de la adherencia al tratamiento. Se realizará un análisis estratificado comparando los resultados entre los grupos de tratamiento.

Los investigadores cumplirán estrictamente los textos y códigos de práctica internacionales ampliamente reconocidos, incluido el acuerdo de Helsinki. En este proyecto, una cohorte de pacientes recibirá ETS y la otra CT. Sin embargo, se alentará a ambos grupos a continuar regularmente con su tratamiento de drogas y presentar las dificultades que puedan encontrar al hacerlo. Durante el período del proyecto, el proyecto cubrirá los costos de ART para las cohortes. Las muestras biológicas de los pacientes se recolectarán y usarán solo después del consentimiento por escrito del cuidador de los niños. Todas las muestras se codificarán para proteger la identidad de los pacientes y garantizar la confidencialidad. Los pacientes serán reclutados de manera consecutiva sin tener en cuenta la raza u otras consideraciones de exclusión. La confidencialidad se asegurará mediante el uso de códigos para la identificación del paciente, y las leyes de confidencialidad se observarán estrictamente al procesar información clínica humana. No se publicará ni estará disponible ninguna información de identificación del paciente después de que se hayan recopilado los datos clínicos necesarios, y se obtendrá el consentimiento para el uso de todos los datos y tejidos. Los datos solo serán accesibles para los miembros y coordinadores del centro de obtención de tejidos y el equipo de investigación, según las pautas aprobadas.