Hodnocení skupinové peer podpory dětem s HIV ve Vietnamu

Hlavní cíl Studovat dopad peer podpory dětem s HIV na antiretrovirovou léčbu (ART) ve vztahu k adherenci, selhání virologické léčby, rozvoji lékové rezistence HIV a také fyzickému vývoji pomocí designu randomizované kontrolované studie (RCT) srovnávající zesílenou podporu léčby (ETS) a konvenční léčba (CT).

Specifické cíle

1. Zhodnotit míru a rizikové faktory selhání virologické léčby u dětí na ART po dobu delší než 6 měsíců pomocí virové zátěže HIV v krvi ve vztahu ke klinickým a socioekonomickým ukazatelům.
2. Získat 520 HIV+ dětí ve věku 0-12 let na ART a randomizovat je buď do zvýšené podpory léčby (ETS) nebo konvenční léčby (CT).
3. Monitorovat adherenci k ART, počet CD4+ T-buněk, virovou nálož HIV, klinický stav, fyzický a kognitivní vývoj událostí souvisejících s AIDS a/nebo úmrtnosti během každých 6 měsíců během 36měsíčního období sledování.
4. Posoudit účinek ETS ve srovnání s CT s ohledem na primární cíl, selhání virologické léčby a specifické mutace ART, stejně jako sekundární cíle, imunologické selhání, adherenci k ART, fyzický a kognitivní vývoj a mortalitu a/nebo AIDS.
5. Provést hodnocení efektivity nákladů srovnávající ETS a CT.

Toto je multicentrická studie, která zahrnuje Národní dětskou nemocnici v Hanoji a dvě velké dětské nemocnice v Ho Či Minově Městě. Z těchto nemocnic bude přijata studijní populace 520 HIV+ dětí, které dostávají ART. Důvodem pro výběr dětí na ART je zjistit, zda lze podporu léčby úspěšně zahájit po zahájení ART. Každý HIV+ pacient je vyšetřen podle doporučení WHO. HIV+ děti absolvují kompletní fyzikální vyšetření včetně klinického stadia infekce HIV, oportunních infekcí a průkazu tuberkulózy. Laboratorní vyšetření bude zahrnovat úplný krevní obraz, počet CD4+ T-buněk (u dětí do pěti let CD4 %), virovou zátěž pomocí ExaVirR virové zátěže a jaterní enzymy. Pokud je uvedeno (např. prodloužený kašel a/nebo horečka) bude proveden rentgen hrudníku, mikroskopie sputa pro AFB.

Oportunní infekce u HIV+ pacientů budou léčeny podle národních doporučení. HIV+ děti a jejich pečovatelé dostávají poradenství a klinické sledování. Tuberkulóza (TBC) bude léčena ve spolupráci s Národním programem pro tuberkulózu.

Kritéria pro zařazení a vyloučení jsou popsána níže. Rekrutovaní pacienti budou stratifikováni podle věku, pohlaví a identifikovaného rizikového faktoru, poté budou randomizováni do dvou různých léčebných strategií a) Strategie rozšířené podpory léčby (ETS) (popsána níže) a konvenční léčby (CT). Pacienti léčení těmito dvěma strategiemi budou porovnáni s ohledem na: (i) selhání virologické léčby, (ii) pacientovu adherenci k léčebné strategii, (iii) fyzický vývoj a (iv) mortalitu a AIDS. První lékový režim pro všechny pacienty zahrnuje stavudin nebo AZT, lamivudin, nevirapin nebo efavirens. Všechny postupy, léčba a sledování nežádoucích účinků se provádějí v souladu s národními směrnicemi. Zdravotníci jsou školeni v pravidelném sledování pacientů a zavádění optimální léčebné strategie. Všechny postupy a léčba se budou řídit národními směrnicemi. Následné návštěvy včetně fyzikálních vyšetření, hodnocení adherence a laboratorních testů budou prováděny každé 3 měsíce.

Testy budou zahrnovat úplný krevní obraz a jaterní enzymy a další indikovaná vyšetření. Virová nálož a ​​počet CD4+ T-buněk budou monitorovány každých 6 měsíců.

Počet pacientů potřebných pro každé rameno experimentu byl odhadnut za předpokladu absolutního 2letého rizika selhání léčby 15 % v kontrolním rameni. Za předpokladu proporcionálních rizik existuje absolutní 2leté riziko selhání ve skupině kolegiální podpory 7 %. Při potřebě síly 80 % a hladině významnosti 5 % je zapotřebí přibližně 480 pacientů. Abychom zohlednili určité ztráty při sledování a odchylky od našich předpokladů, přijmeme do každé větve celkem 260 pacientů.

Ve strategii ETC budou pečovatelé a děti s HIV na ART podporováni, aby dosáhli lepší adherence prostřednictvím skupin peer podpory na začátku léčby a telefonického sledování později, s možností návštěv doma nebo se v případě potřeby vrátit do podpůrných skupin později. Aktivity budou organizovat peer podporovatelé, pečovatelé o HIV infikované děti vybrané vrstevníky, kteří projdou řadou školení, včetně dodržování léků a poradenských dovedností. V ideálním případě budou přiděleny pacientům žijícím ve stejné komunitě nebo v blízkosti pacientů v intervenční skupině.

Setkání vrstevnických skupin se 7-10 pečovateli a dětmi budou organizována měsíčně podle věkových skupin, např. 0-3 roky, 4-6 let, 7-12 let a umístění. Na těchto setkáních budou pečovatelé diskutovat o problémech souvisejících s adherencí a získávat nové informace od vrstevníků. Zároveň děti starší 3 let dostanou od jiného podporovatele informace o svém onemocnění a léčbě relevantní pro jejich věk, stejně jako budou hrát hry a hrát si pro posílení skupinových hranic. Podporovatelé budou mít také týdenní telefonický kontakt s pečovateli, pokud to bude potřeba více, aby mohli posoudit stav dítěte. Těm, kteří se nemohou domluvit na konkrétní schůzce nebo odpovědět na telefon, jsou určeny domácí návštěvy (pokud je dán souhlas). Těm, o kterých manažer případu zjistí, že potřebují další podporu, budou uskutečněny následné telefonáty.

Jelikož se děti velmi liší v závislosti na věku, intervence bude přizpůsobena každé věkové skupině, aby byla poskytnuta nejlepší možná podpora podle standardizovaných postupů, které lze opakovat. Pro děti se špatnou adherencí bude zajištěna individuální podpora pečovatelů a pacientů, kde se posoudí stav dítěte a důvod špatné adherence, v případě komplikací poskytne peer supporter poradenství a v případě potřeby odešle dítě na lékařskou prohlídku. V CT kontrolní skupině bude léčba podporována podle léčebných pokynů. Oběma skupinám bude poskytnuto léčebné poradenství a budou následovat pravidelné klinické kontroly, léky budou poskytovány v předem zabalené lékové formě pro snadné zapamatování a počítání pilulek.

Pacienti jsou sledováni po dobu 36 měsíců a sledováni každých šest měsíců prostřednictvím virové zátěže v plazmě pomocí ExaVir Load®, počtu CD4+ T-buněk, adherence, klinického vyšetření včetně fyzického vývoje. Virová zátěž bude hodnocena pomocí nové techniky založené na ELISA ExaVir Load®, která detekuje HIV reverzní transkriptázu až na 1 fg/ml krevní plazmy, což odpovídá 200 kopiím HIV RNA/ml. Adherence bude hodnocena každé tři měsíce pomocí dotazníků navržených speciálně pro věkové skupiny. Pro kojence a malé děti lze použít Pediatric International Adherence Questionnaire (PIAQ) a pro starší děti Adult AIDS Clinical Trials Group (ACTG) Adherence Instruments. Dotazníkové rozhovory budou prováděny zdravotnickým personálem na Ambulance dětského HIV. Adherence bude měřena také pomocí počtu pilulek, kdy si pacienti při kontrole přinesou zbývající léky zpět na kliniku, což umožňuje výpočet podílu zbývajících léků z celkového množství předepsaných léků a také prostřednictvím lékárenských záznamů, pokud pacienti sbírali drogy přesně. Posouzení nežádoucích účinků bude provedeno podle doporučení WHO pro monitorování a řízení ARV léků spolu s klinickým vyšetřením každé tři měsíce.

Primárním cílovým parametrem bude selhání virologické léčby definované jako virová zátěž odpovídající 1000 kopií/ml. To by také mohlo být vyjádřeno jako ztráta virologické odpovědi s přihlédnutím k úmrtí a ztrátě sledování. Sekundární cílové parametry selhání imunologické léčby (žádné zvýšení počtu CD4+ T-buněk za 1 rok nebo pokles o 50 % ve srovnání s nejvyšší hodnotou nebo počet CD4+ T-buněk pod 100), selhání klinické léčby definované novým onemocněním definujícím AIDS nebo úmrtí v důsledku HIV/AIDS (včetně TBC a oportunní infekce) po zahájení léčby a fyziologického vývoje.

Stanovení nákladů dvou různých strategií bude prováděno shromažďováním peněžních údajů o výdajích na léky, testy, dávky a další výdaje z pohledu poskytovatele léčby HIV/AIDS během ART. Vyšetřovatelé se řídí základními principy kalkulace nákladů podle činností tím, že identifikují všechny činnosti nezbytné k zajištění ETS a CT a následně vypočítají náklady na provedení každé činnosti. Náklady na každou činnost zahrnují opakované a kapitálové náklady, přímé a nepřímé náklady. Opakující se náklady jsou běžné náklady na zdroje, které jsou spotřebovány během jednoho roku, tj. neinvestiční položky, jako je práce a zdravotnické potřeby. Kapitálové náklady představují roční část nákladů na dlouhodobý majetek HIV Sida DOTARV. Účinnost bude měřena procenty pacientů se selháním virologické léčby definovaným jako virová nálož >400 kopií/ml.

Statistická analýza spočívá především v porovnání mezi oběma skupinami s ohledem na definované primární a sekundární cílové parametry ve vztahu k semikvantitativnímu hodnocení adherence. Budou použity standardní statistické metody. Bude provedena analýza rizika/přežití včetně úmrtí/ztráty sledování jako „selhání“ analýzy. Pro analýzu bude použit záměr léčit. Hlavním přístupem budou regresní modely s výsledkem jako závislou proměnnou a skupinovým indikátorem spolu s charakteristikami pacienta jako nezávislými proměnnými. Pro binární výstupy bude použita logistická regrese. Je třeba věnovat pozornost konkrétním, často zkresleným, distribucím proměnných, jako je počet CD4+ T-buněk a virová zátěž. Transformace nebo použití neparametrických přístupů budou pravděpodobně nezbytné, pokud taková opatření nebudou dichotomizována a použita v lineární regresi. Korelace mezi lékovou rezistencí a adherencí bude statisticky analyzována za účelem studia, zda základní mechanismy selektivního tlaku léku vedou ke konkávnímu nebo zvonovitému vztahu rezistence - adherence u těchto léků během ETS nebo CT v prostředí s nízkými příjmy. Budou vyhodnoceny poměry pravděpodobnosti, zda mají nebo nemají základní mutace lékové rezistence, jak byly detekovány populací a hlubokým (jednoalelovým PCR) sekvenováním vývoje lékové rezistence a klinických výsledků během léčby nezávisle na adherenci k léčbě. Bude provedena stratifikovaná analýza porovnávající výsledky mezi léčebnými skupinami.

Vyšetřovatelé budou přísně dodržovat široce uznávané mezinárodní texty a kodexy praxe včetně Helsinské dohody. V tomto projektu bude jedna kohorta pacientů dostávat ETS a druhá CT. Obě skupiny však budou povzbuzovány k tomu, aby pravidelně pokračovaly v léčbě drogové závislosti a vykazovaly potíže, s nimiž se při tom mohou setkat. Projekt po dobu projektu pokryje náklady na ART pro kohorty. Biologické vzorky pacientů budou odebrány a použity pouze po písemném souhlasu pečovatelky o děti. Všechny vzorky budou kódovány pro ochranu identity pacientů a pro zajištění důvěrnosti. Pacienti budou náborováni postupně bez ohledu na rasu nebo jiná vyloučení. Důvěrnost bude zajištěna použitím kódů pro identifikaci pacienta a při zpracování lidských klinických informací budou přísně dodržovány zákony o důvěrnosti. Po shromáždění požadovaných klinických údajů nebudou zveřejněny ani dostupné žádné identifikační údaje pacienta a bude získán souhlas s použitím všech údajů a tkání. Údaje budou přístupné pouze členům a koordinátorům zařízení pro odběr tkání a výzkumnému týmu podle schválených pokynů.