Ryhmän vertaistuen arviointi HIV-tartunnan saaville lapsille Vietnamissa

Päätavoite Tutkia HIV-potilaiden vertaistuen vaikutusta antiretroviraaliseen hoitoon (ART) suhteessa hoitoon sitoutumiseen, virologisen hoidon epäonnistumiseen, HIV-lääkeresistenssin kehittymiseen sekä fyysiseen kehitykseen käyttämällä satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (RCT), jossa verrataan tehostettua hoitotukea. (ETS) ja perinteinen hoito (CT).

Erityiset tavoitteet

1. Arvioida virologisen hoidon epäonnistumisen määrää ja riskitekijöitä yli 6 kuukauden ajan ART-hoitoa saaneiden lasten HIV-viruskuorman perusteella suhteessa kliinisiin ja sosioekonomisiin indikaattoreihin.
2. Rekrytoidaan 520 HIV+-lasten 0–12-vuotiasta ART-hoitoa ja satunnaistetaan joko tehostettuun hoitotukeen (ETS) tai tavanomaiseen hoitoon (CT).
3. ART-hoitoon sitoutumisen, CD4+ T-solujen määrän, HIV-viruskuorman, kliinisen tilan, fyysisen ja kognitiivisen kehityksen AIDSiin liittyvien tapahtumien ja/tai kuolleisuuden seurantaan 6 kuukauden välein 36 kuukauden seurantajakson aikana.
4. Arvioida ETS:n vaikutus TT:hen verrattuna ensisijaiseen päätetapahtumaan, virologisen hoidon epäonnistumiseen ja spesifisiin ART-mutaatioihin sekä toissijaisiin päätepisteisiin, immunologiseen epäonnistumiseen, ART-hoitoon sitoutumiseen, fyysiseen ja kognitiiviseen kehitykseen sekä kuolleisuuteen ja/tai AIDS-tapahtumiin.
5. Suorittaa kustannustehokkuusarviointi, jossa verrataan ETS:ää ja CT:tä.

Tämä on monikeskustutkimus, joka sisältää Hanoin kansallisen lastensairaalan ja kaksi suurta lastensairaalaa Ho Chi Minh Cityssä. Näistä sairaaloista rekrytoidaan 520 HIV+-lapsen tutkimuspopulaatio, jotka saavat ART-hoitoa. Syynä ART-hoitoa saavien lasten valintaan on selvittää, voidaanko hoitotuki aloittaa onnistuneesti ART-hoidon aloittamisen jälkeen. Jokainen HIV+-potilas tutkitaan WHO:n ohjeiden mukaisesti. HIV+-lapset saavat täydellisen fyysisen tutkimuksen, joka sisältää HIV-infektion kliinisen vaiheen, opportunistiset infektiot ja todisteet tuberkuloosista. Laboratoriotutkimukset sisältävät täyden verenkuvan, CD4+ T-solumäärän (alle 5-vuotiaille lapsille CD4 %), viruskuorman ExaVirR-viruskuormalla ja maksaentsyymeillä. Jos ilmoitettu (esim. pitkittynyt yskä ja/tai kuume) tehdään rintakehän röntgen, yskösmikroskopia AFB:n varalta.

HIV+-potilaiden opportunistisia infektioita hoidetaan kansallisten ohjeiden mukaisesti. HIV+-lapset ja heidän omaishoitajansa saavat neuvontaa ja kliinistä seurantaa. Tuberkuloosia (TB) hallitaan yhteistyössä Kansallisen tuberkuloosiohjelman kanssa.

Sisällytys- ja poissulkemiskriteerit on kuvattu alla. Rekrytoidut potilaat ositetaan iän, sukupuolen ja tunnistetun riskitekijän mukaan, minkä jälkeen heidät satunnaistetaan kahteen eri hoitostrategiaan: a) Tehostettu hoitotuki (ETS) -strategia (kuvattu alla) ja perinteinen hoito (CT). Näiden kahden strategian mukaisesti hoidettuja potilaita verrataan seuraavien seikkojen suhteen: (i) virologinen hoidon epäonnistuminen, (ii) potilaan hoitostrategian noudattaminen, (iii) fyysinen kehitys ja (iv) kuolleisuus ja AIDS-tapahtuma. Ensimmäinen lääkehoito kaikille potilaille sisältää stavudiinin tai AZT:n, lamivudiinin, nevirapiinin tai efavireenit. Kaikki toimenpiteet, hoito ja haittavaikutusten seuranta suoritetaan kansallisten ohjeiden mukaisesti. Terveydenhuollon työntekijöitä koulutetaan potilaiden säännölliseen seurantaan ja optimaalisen hoitostrategian toteuttamiseen. Kaikki toimenpiteet ja hoito noudattavat kansallisia ohjeita. Seurantakäynnit, mukaan lukien fyysiset tutkimukset, hoitoon sitoutumisen arviointi ja laboratoriotutkimukset, tehdään 3 kuukauden välein.

Testit sisältävät täyden verenkuvan ja maksaentsyymit sekä muut indikoidut testit. Viruskuormaa ja CD4+ T-solujen määrää seurataan kuuden kuukauden välein.

Kokeen kuhunkin haaraan tarvittavien potilaiden lukumäärä arvioitiin olettaen, että hoidon epäonnistumisen absoluuttinen 2 vuoden riski on 15 % kontrollihaarassa. Jos oletetaan suhteellisia vaaroja, kahden vuoden absoluuttinen epäonnistumisriski vertaistukiryhmässä on 7 %. 80 % tehoa ja 5 % merkitsevyystasoa vaativa noin 480 potilasta tarvitaan. Ottaaksemme huomioon seurannassa aiheutuneet tappiot ja poikkeamat olettamuksistamme rekrytoimme kumpaankin haaraan yhteensä 260 potilasta.

ETC-strategiassa hoivaajia ja HIV-tartunnan saaneita lapsia tuetaan parempaa hoitoon sitoutumista varten vertaistukiryhmien avulla hoidon alussa ja puhelimitse myöhemmin sekä mahdollisuus kotikäynteihin tai palata tukiryhmiin tarvittaessa myöhemmin. Toimintaa järjestävät vertaistukijat, ikäisensä valitsemat HIV-tartunnan saaneiden lasten omaishoitajat, jotka käyvät läpi sarjan koulutusta, joka sisältää lääkityksen noudattamista ja neuvontataitoja. Ihannetapauksessa ne osoitetaan potilaille, jotka asuvat samassa yhteisössä tai interventioryhmän potilaiden lähellä.

Vertaisryhmätapaamisia 7-10 hoitajan ja lasten kanssa järjestetään kuukausittain ikäryhmittäin, mm. 0-3 vuotta, 4-6 vuotta, 7-12 vuotta ja sijainti. Näissä tapaamisissa huoltajat keskustelevat sitoutumiseen liittyvistä ongelmista ja saavat uutta tietoa vertaistukijoilta. Samanaikaisesti yli 3-vuotiaat lapset saavat toiselta kannattajalta ikään liittyvää tietoa sairaudestaan ​​ja hoidostaan ​​sekä leikkivät ja leikkivät ryhmärajoja vahvistaen. Tukijat ovat myös viikoittain puhelimitse yhteydessä hoitajiin, tarvittaessa lisää lapsen kunnon arvioimiseksi. Niille, jotka eivät pääse tiettyyn tapaamiseen tai vastaamaan puhelimeen, tehdään kotikäyntejä (jos suostumus on annettu). Jatkopuhelut soitetaan niille, joiden tapauspäällikkö katsoo tarvitsevan lisää tukea.

Koska lapset vaihtelevat suuresti iän mukaan, interventio mukautetaan kunkin ikäryhmän mukaan parhaan mahdollisen tuen tarjoamiseksi standardoitujen menettelyjen mukaisesti, jotka voidaan toistaa. Huonosti sitoutuville lapsille järjestetään henkilökohtaista tukea hoitajille ja potilaille, joissa arvioidaan lapsen tila ja huonon hoitoon sitoutumisen syy, komplikaatioissa vertaistuki neuvoo ja tarvittaessa ohjaa lapsen lääkärintarkastukseen. TT-verrokkiryhmässä hoitoa tuetaan hoitosuositusten mukaisesti. Molemmat ryhmät saavat hoitoneuvontaa ja niitä seurataan säännöllisellä kliinisellä tarkastuksella, lääkkeet toimitetaan valmiiksi pakattuun annosmuotoon, jotta pillerit on helppo muistaa ja laskea.

Potilaita seurataan 36 kuukauden ajan, ja niitä seurataan kuuden kuukauden välein plasman viruskuorman avulla ExaVir Load®:n avulla, CD4+ T-solujen määrä, hoitoon sitoutuminen, kliininen tutkimus mukaan lukien fyysinen kehitys. Viruskuorma arvioidaan käyttämällä uutta ELISA-pohjaista ExaVir Load® -tekniikkaa, joka havaitsee HIV-käänteiskopioijaentsyymin 1 fg/ml asti veriplasmassa, mikä vastaa 200 HIV-RNA-kopiota/ml. Sitoutumista arvioidaan kolmen kuukauden välein erityisesti ikäryhmille laadituilla kyselylomakkeilla. Imeväisille ja pienille lapsille voidaan käyttää Pediatric International Adherence Questionnairea (PIAQ) ja vanhemmille lapsille Adult AIDS Clinical Trials Group (ACTG) Adherence Instruments -instrumentteja. Kyselyhaastattelut suorittaa lasten HIV-poliklinikan terveydenhuoltohenkilöstö. Lääkehoitoon sitoutumista mitataan myös pillerimäärällä, jossa potilaat tuovat jäljellä olevat lääkkeensä takaisin klinikalle seurannassa, jolloin voidaan laskea jäljellä olevien lääkkeiden osuus määrättyjen lääkkeiden kokonaismäärästä sekä apteekin tiedoista, jos potilaat ovat keränneet lääkkeet tarkasti. Sivuvaikutusten arviointi tehdään WHO:n suositteleman ARV-lääkkeiden seurannan ja hoidon sekä kliinisen tutkimuksen kanssa kolmen kuukauden välein.

Ensisijainen päätetapahtuma on virologisen hoidon epäonnistuminen, joka määritellään viruskuormitukseksi, joka vastaa 1000 kopiota/ml. Tämä voidaan ilmaista myös virologisen vasteen häviämisenä, kun otetaan huomioon kuolema ja seurannan menetys. Toissijaiset päätetapahtumat immunologisen hoidon epäonnistuminen (ei CD4+ T-solujen määrän nousua 1 vuoden kohdalla tai 50 %:lla laskua korkeimpaan arvoon verrattuna tai CD4+ T-solujen määrä alle 100), kliinisen hoidon epäonnistuminen uuden AIDSin määrittelevän sairauden mukaan tai HIV/AIDS-kuolema (mukaan lukien tuberkuloosi ja opportunistinen infektio) hoidon aloittamisen jälkeen ja fysiologinen kehitys.

Kahden eri strategian kustannuslaskenta suoritetaan keräämällä rahallista tietoa lääkkeiden, testien, korvausten ja muiden kulujen kustannuksista HIV/AIDS-hoidon tarjoajan näkökulmasta ART-hoidon aikana. Tutkijat noudattavat toimintoperusteisen kustannuslaskennan perusperiaatteita tunnistamalla kaikki ETS:n ja CT:n tuottamiseen tarvittavat toiminnot ja laskemalla sitten kunkin toiminnon toteuttamiskustannukset. Kustannukset kunkin toiminnon osalta sisältävät toistuvat ja pääomakustannukset sekä välittömät ja välilliset kustannukset. Toistuvat kustannukset ovat rutiinikustannuksia resursseista, jotka kulutetaan vuoden sisällä, eli ei-pääomahyödykkeistä, kuten työvoimasta ja lääketieteellisistä tarvikkeista. Pääomakustannukset edustavat kestävien HIV Sida DOTARV -omaisuuserien vuosittaista osuutta. Tehokkuus mitataan niiden potilaiden prosenttiosuuksina, joiden virologinen hoito epäonnistui, ja joiden viruskuormitus on >400 kopiota/ml.

Tilastollinen analyysi koostuu pääasiassa näiden kahden ryhmän välisestä vertailusta määriteltyjen ensisijaisten ja toissijaisten päätepisteiden suhteen suhteessa hoitoon sitoutumisen puolikvantitatiivisiin arviointeihin. Käytetään vakiomuotoisia tilastollisia menetelmiä. Vaara-/eloonjäämisanalyysi suoritetaan, mukaan lukien kuolema/seurannan menetys analyysin epäonnistumisena. Analyysissä käytetään hoitoaikeutta. Regressiomallit, joissa tulos on riippuvainen muuttuja ja ryhmäindikaattori sekä potilaan ominaisuudet riippumattomina muuttujina, ovat pääasiallinen lähestymistapa. Binäärituloksissa käytetään logistista regressiota. On kiinnitettävä huomiota muuttujien, kuten CD4+ T-solumäärän ja viruskuorman, tiettyyn, usein vinoon jakaumaan. Muunnokset tai ei-parametristen lähestymistapojen käyttö ovat todennäköisesti tarpeen, jos tällaisia ​​mittareita ei jaeta ja käytetä lineaarisessa regressiossa. Lääkeresistenssin ja kiinnittymisen välistä korrelaatiota analysoidaan tilastollisesti, jotta voidaan selvittää, johtavatko selektiivisen lääkepaineen perusmekanismit koveraan tai kellomaiseen resistenssi-adherenssisuhteeseen näille lääkkeille ETS:n tai CT:n aikana pienituloisissa olosuhteissa. Populaatiolla ja syvällä (yksi alleeli-PCR) -sekvensoinnilla havaittujen lääkeresistenssimutaatioiden todennäköisyyssuhteet lääkeresistenssin kehittymiseen ja kliinisiin tuloksiin hoidon aikana hoidon noudattamisesta riippumatta, arvioidaan. Tehdään ositettu analyysi, jossa verrataan tuloksia hoitoryhmien kesken.

Tutkijat noudattavat tiukasti laajalti tunnustettuja kansainvälisiä tekstejä ja käytännesääntöjä, mukaan lukien Helsingin sopimus. Tässä projektissa yksi potilasryhmä saa ETS:n ja toinen CT:n. Molempia ryhmiä kuitenkin rohkaistaan ​​jatkamaan huumehoitoaan säännöllisesti ja esittämään vaikeuksia, joita he voivat kohdata siinä. Hanke kattaa projektikauden ART-kustannukset kohorttien osalta. Potilaiden biologiset näytteet kerätään ja niitä käytetään vasta lastenhoitajan kirjallisen luvan jälkeen. Kaikki näytteet koodataan potilaiden henkilöllisyyden suojaamiseksi ja luottamuksellisuuden varmistamiseksi. Potilaat rekrytoidaan peräkkäin riippumatta rodusta tai muista poissulkemisnäkökohdista. Luottamuksellisuus varmistetaan käyttämällä potilaan tunnistamiseen liittyviä koodeja, ja luottamuksellisia lakeja noudatetaan tarkasti ihmisten kliinisiä tietoja käsiteltäessä. Potilaan tunnistetietoja ei julkaista tai saatavilla sen jälkeen, kun tarvittavat kliiniset tiedot on kerätty, ja kaikkien tietojen ja kudosten käyttöön hankitaan suostumus. Tiedot ovat vain kudostenhankintalaitoksen ja tutkimusryhmän jäsenten ja koordinaattoreiden saatavilla hyväksyttyjen ohjeiden mukaisesti.