通过电子咨询建设专业服务能力 (eConsult)

研究问题：电子咨询 (eConsult) 服务对从初级保健医生到专科医生的转诊率有何影响？

本研究的目的是使用 eConsult 与常规转诊实践的随机对照试验 (RCT) 来评估 eConsult 服务对转诊率的影响。 我们假设，使用 eConsult 将导致干预组中初级保健提供者对面对面专家就诊的转介请求减少。

试验设计：本研究是一项平行臂随机对照试验，招募安大略省的家庭医生使用 Champlain BASE™ eConsult 服务。 2014 年 1 月 31 日至 2014 年 9 月 26 日期间，医生将按 1:1 的比例随机分配到干预组或对照组。 虽然最初打算作为阶梯楔形 RCT，但由于无法在离散时间点对所有参与者进行随机化，设计在 RCT 前后改为平行臂。

干预：2009 年，我们的团队开始开发、实施和评估一种创新的电子健康解决方案，称为 Champlain BASE™（通过电子咨询建立对专家的访问）电子咨询服务。 eConsult 是一种异步通信形式，初级保健提供者 (PCP) 和专家可以借此通过安全的基于 Web 的应用程序直接就患者进行通信。 具体来说，PCP 可以通过基于 Web 的门户向专业服务机构提交患者问题（通常是针对原本会被转诊的患者）。 他们可以附上任何附加信息（例如 照片、测试结果、电子病历生成的信件）。 案例被分配给一位专家，专家会收到一封电子邮件通知，提示他们通过安全站点访问案例。 预计专家将在一周内提供答复。 他们可以回答问题、请求更多信息或推荐转诊，并就其他事项向 PCP 提出建议，例如药物变更、额外测试或在面谈专科护理预约之前需要完成的其他关键行动。 PCP 最终决定如何应用专家的建议以及何时结案。 专家按小时按比例获得报酬。 PCP 和专家之间的沟通是反复的，讨论可以来回进行，直到 PCP 最终结案。 在完成注册后，包括入职培训和有关服务使用的简短培训，随机分配到干预组的医生将立即获得 eConsult 的访问权限（等待完成入职培训），而随机分配到对照组的医生将使用标准转诊随机分组后实习一年，然后将在第二年获得使用 eConsult 的选项。 因此，治疗组的干预期将在入组/随机化期后持续一年。两组的预随机化期均为 12 个月。

样本量：每组有 50 名医生，假设每位医生平均有 800 名患者，总共有 80,000 名患者看过，研究人员将达到 80% 的能力来检测控制组转诊中每 100 名患者中有 6 名转诊的绝对减少根据之前的研究估计，每 100 名患者中有 31 人的比率，使用 5% 的双侧显着性水平并假设提供者之间的变异系数为 0.38。

数据来源：临床评估科学研究所 (ICES, ices.on.ca) 的以下数据库将用于获取医生和患者的特征：安大略省健康保险计划 (OHIP) 计费索赔系统覆盖了安大略省约 95% 的医生服务；客户机构计划注册登记处和公司提供者数据库，用于向个人初级保健医生注册患者； ICES 医师数据库，包含医师人口统计信息、培训和实践设置。 2006 年加拿大统计局人口普查数据将用于根据患者的邮政编码为患者分配收入五分位数。 这些数据集将使用唯一的编码标识符链接起来，并在 ICES 上进行分析。 此外，该服务定期收集的 Champlain BASE™ eConsult 使用数据将用于识别每组（治疗组和对照组）中的医生，以及用于识别相关 12 个月的随机化日期转诊率评估的干预前后较长时间。

数据分析：所有分析都将估计治疗意向 (ITT) 效应。 将生成描述性统计数据来描述两组随机化时患者和医生的特征：eConsult 和对照组。 主要结果，即每 100 名通过 eConsult 服务提供的所有医学专业的患者的转诊率，将使用重复测量多变量随机效应负二项式回归模型进行分析。 分析单位将是提供者。为了说明研究期间转诊率的潜在长期/时间趋势，干预的效果将表示为转诊率变化的组间差异- 到干预后时期（持续时间均为 12 个月）。