Renforcement des capacités pour les services spécialisés grâce à la consultation en ligne (eConsult)

Question de recherche : Quel est l'impact d'un service de consultation électronique (eConsult) sur les taux d'aiguillage des médecins de premier recours vers les spécialistes ?

L'objectif de cette étude est d'évaluer l'impact du service eConsult sur les taux de référence à l'aide d'un essai contrôlé randomisé (ECR) de eConsult par rapport aux pratiques de référence habituelles. Nous avons émis l'hypothèse que l'accès à eConsult conduirait à une diminution des demandes d'aiguillage pour des visites de spécialistes en personne de la part des fournisseurs de soins primaires du groupe d'intervention.

Conception de l'essai : Cette étude est un ECR à bras parallèles qui a recruté des médecins de famille en Ontario pour utiliser le service de consultation en ligne Champlain BASE™. Les médecins seront randomisés 1:1 dans le bras d'intervention ou le bras témoin entre le 31 janvier 2014 et le 26 septembre 2014. Bien qu'à l'origine conçu comme un ECR en coin étagé, la conception a été modifiée pour un bras parallèle avant et après l'ECR en raison du fait que la randomisation ne pouvait pas être effectuée à un moment précis pour tous les participants.

Intervention : En 2009, notre équipe a commencé à développer, mettre en œuvre et évaluer une solution de cybersanté novatrice appelée le service de consultation en ligne Champlain BASE™ (Building Access to Specialists through eConsultation). eConsult est une forme de communication asynchrone par laquelle les fournisseurs de soins primaires (PCP) et les spécialistes peuvent communiquer directement au sujet d'un patient via une application Web sécurisée. Plus précisément, les PCP peuvent soumettre une question de patient (généralement pour un patient qui aurait autrement été référé) à un service spécialisé via un portail Web. Ils peuvent joindre toute information supplémentaire (par ex. photos, résultats des tests, lettre générée par le dossier médical électronique). Le dossier est confié à un spécialiste qui reçoit une notification par e-mail l'invitant à accéder au dossier via le site sécurisé. Les spécialistes doivent fournir une réponse dans un délai d'une semaine. Ils peuvent répondre à la question, demander des informations supplémentaires ou recommander une référence, et conseiller le PCP sur d'autres questions telles que les changements de médicaments, des tests supplémentaires ou d'autres actions critiques à effectuer avant le rendez-vous de soins spécialisés en face à face. Les PCP décident en fin de compte comment appliquer la suggestion du spécialiste et quand le dossier peut être clos. Les spécialistes sont rémunérés au prorata horaire. La communication entre les PCP et les spécialistes est itérative et la discussion peut avoir lieu dans les deux sens jusqu'à ce que, finalement, le PCP ferme le dossier. Après avoir subi l'inscription, qui comprenait une orientation et une brève formation sur l'utilisation du service, les médecins randomisés dans le groupe d'intervention recevront immédiatement l'accès à eConsult (en attendant la fin d'une séance d'orientation), tandis que ceux randomisés dans le groupe témoin utiliseront la référence standard pratiques pendant un an après la randomisation, puis recevront une option pour utiliser eConsult la deuxième année. La période d'intervention pour le groupe de traitement durera donc un an après la période d'inscription/randomisation. La période de pré-randomisation sera de 12 mois pour les deux groupes.

Taille de l'échantillon : avec 50 médecins dans chaque bras, en supposant une moyenne de 800 patients par médecin pour un total de 80 000 patients vus, les enquêteurs atteindront une puissance de 80 % pour détecter une réduction absolue des références de 6 pour 100 patients à partir d'une référence du groupe témoin. taux de 31 pour 100 patients, estimé à partir d'une étude précédente, en utilisant un niveau de signification bilatéral de 5 % et en supposant un coefficient de variation entre les prestataires de 0,38.

Sources de données : Les bases de données suivantes de l'Institute for Clinical Evaluative Sciences (ICES, ices.on.ca) seront utilisées pour obtenir les caractéristiques des médecins et des patients : Base de données des personnes inscrites, contenant les données démographiques de tous les résidents admissibles aux soins de santé provinciaux; le système de demandes de remboursement du Régime d'assurance-santé de l'Ontario (OHIP) captant environ 95 % des services médicaux en Ontario; le registre des inscriptions au programme des agences clientes et la base de données des fournisseurs d'entreprise, pour l'inscription des patients auprès de médecins de soins primaires individuels ; et la base de données de l'ICES sur les médecins, qui contient des renseignements démographiques sur les médecins, leur formation et leur milieu de pratique. Les données du recensement de 2006 de Statistique Canada seront utilisées pour attribuer un quintile de revenu aux patients en fonction de leur code postal. Ces ensembles de données seront liés à l'aide d'identificateurs codés uniques et analysés au CIEM. De plus, les données d'utilisation de Champlain BASE™ eConsult, qui sont recueillies systématiquement par le service, seront utilisées pour identifier les médecins de chaque groupe (traitement et contrôle) ainsi que la date de randomisation qui a été utilisée pour identifier les 12 mois pertinents. de longues périodes avant et après l'intervention pour l'évaluation des taux d'aiguillage.

Analyse des données : Toutes les analyses estimeront les effets en intention de traiter (ITT). Des statistiques descriptives seront générées pour décrire les caractéristiques du patient et du médecin au moment de la randomisation pour les deux groupes : eConsult et contrôle. Le critère de jugement principal, le taux de référence pour 100 patients vus vers toutes les spécialités médicales disponibles via le service eConsult, sera analysé à l'aide d'un modèle de régression binomiale négative à effets aléatoires multivariables à mesures répétées. L'unité d'analyse sera le prestataire. Pour tenir compte des tendances séculaires/temporelles sous-jacentes du taux d'aiguillage au cours de la période d'étude, l'effet de l'intervention sera exprimé comme la différence entre les bras dans le changement des taux d'aiguillage par rapport à la période pré- - aux périodes post-intervention (toutes deux d'une durée de 12 mois).