Bygga kapacitet för specialiserade tjänster genom eConsultation (eConsult)

Forskningsfråga: Vilken påverkan har en elektronisk konsultation (eConsult) på remissfrekvensen från primärvårdsläkare till specialister?

Syftet med den här studien är att bedöma effekten av eConsult-tjänsten på remissfrekvenser med hjälp av en randomiserad kontrollerad studie (RCT) av eConsult kontra vanliga remisspraxis. Vi antog att tillgång till eConsult skulle leda till en minskning av remissförfrågningar för ansikte mot ansikte specialistbesök från primärvårdsleverantörer i interventionsgruppen.

Trial Design: Denna studie är en parallell arm RCT som rekryterade familjeläkare i Ontario för att använda Champlain BASE™ eConsult-tjänsten. Läkare kommer att randomiseras 1:1 till antingen interventions- eller kontrollarmen mellan 31 januari 2014 och 26 september 2014. Även om det ursprungligen var tänkt som en stegad kil RCT, ändrades designen till en parallell arm före och efter RCT på grund av att randomisering inte kunde utföras vid en diskret tidpunkt för alla deltagare.

Intervention: Under 2009 började vårt team utveckla, implementera och utvärdera en innovativ e-hälsolösning som kallas Champlain BASE™ (Building Access to Specialists through eConsultation) eConsult-tjänst. eConsult är en form av asynkron kommunikation där primärvårdsgivare (PCP) och specialister kan kommunicera direkt om en patient genom en säker webbaserad applikation. Specifikt kan PCP:er skicka en patientfråga (vanligtvis för en patient som annars skulle ha remitterats) till en specialtjänst via en webbaserad portal. De kan bifoga all ytterligare information (t.ex. foton, testresultat, elektroniskt journalgenererat brev). Ärendet tilldelas en specialist, som får ett e-postmeddelande som uppmanar dem att komma åt ärendet via den säkra webbplatsen. Specialister förväntas ge svar inom en vecka. De kan svara på frågan, begära ytterligare information eller rekommendera en remiss, och ge råd till PCP om andra frågor som läkemedelsförändringar, ytterligare tester eller andra kritiska åtgärder som ska genomföras innan mötet med specialistvården ansikte mot ansikte. PCP:er bestämmer i slutändan hur specialistens förslag ska tillämpas och när ärendet kan avslutas. Specialister ersätts på en proportionell timbasis. Kommunikationen mellan PCP och specialister är iterativ och diskussionen kan ske fram och tillbaka tills PCP slutligen avslutar ärendet. Efter att ha genomgått registrering, som inkluderade orientering och kort utbildning om användningen av tjänsten, kommer läkare som randomiserats till interventionsgruppen att få tillgång till eConsult direkt (i väntan på slutförandet av en orienteringssession), medan de som randomiserats till kontrollgruppen kommer att använda standardremiss praktiserar i ett år efter randomisering och kommer sedan att få en möjlighet att använda eConsult under det andra året. Interventionsperioden för behandlingsgruppen kommer därför att vara ett år efter inskrivnings-/randomiseringsperioden. Förrandomiseringsperioden kommer att vara 12 månader för båda grupperna.

Provstorlek: Med 50 läkare i varje arm, om man antar ett genomsnitt på 800 patienter per läkare för totalt 80 000 träffade patienter, kommer utredarna att uppnå 80 % kraft att upptäcka en absolut minskning av remisser på 6 per 100 patienter från en kontrollarmsremiss frekvens på 31 per 100 patienter, uppskattad från en tidigare studie, med användning av en dubbelsidig signifikansnivå på 5 % och antagande av en variationskoefficient mellan leverantörer på 0,38.

Datakällor: Följande databaser från Institute for Clinical Evaluative Sciences (ICES, ices.on.ca) kommer att användas för att erhålla läkar- och patientegenskaper: Registered Persons Database, som innehåller demografiska data för alla invånare som är berättigade till provinsiell hälsovård; Ontario Health Insurance Program (OHIP) faktureringssystem som fångar upp cirka 95 % av läkartjänsterna i Ontario; Client Agency Program Enrollment Registry och Corporate Provider Database, för patientregistrering hos enskilda primärvårdsläkare; och ICES Physician Database, som innehåller demografisk information för läkare, utbildning och praktik. 2006 Statistics Canada Census data kommer att användas för att tilldela inkomstkvintil till patienter baserat på deras postnummer. Dessa datauppsättningar kommer att länkas med hjälp av unika kodade identifierare och analyseras vid ICES. Dessutom kommer Champlain BASE™ eConsult-användningsdata, som rutinmässigt samlas in av tjänsten, att användas för att identifiera läkarna i varje grupp (behandling och kontroll) samt datumet för randomisering som användes för att identifiera relevanta 12 månader långa före och efter interventionsperioder för bedömning av remissnivåer.

Dataanalys: Alla analyser kommer att uppskatta ITT-effekter (Intent to Treat). Beskrivande statistik kommer att genereras för att beskriva patient- och läkares egenskaper vid tidpunkten för randomiseringen för de två grupperna: eConsult och kontroll. Det primära resultatet, remissfrekvensen per 100 patienter till alla medicinska specialiteter tillgängliga via eConsult-tjänsten, kommer att analyseras med hjälp av en multivariabel slumpmässig negativ binomial regressionsmodell med upprepade mått. Analysenheten kommer att vara leverantören. För att ta hänsyn till underliggande sekulära/tidstrender i antalet remisser under studieperioden, kommer effekten av interventionen att uttryckas som skillnaden mellan armarna i förändringen i remissfrekvensen från före - till perioder efter intervention (båda 12 månader långa).