Bygge kapasitet for spesialiserte tjenester gjennom eConsultation (eConsult)

Forskningsspørsmål: Hva er effekten av en elektronisk konsultasjonstjeneste (eConsult) på henvisningsrater fra primærleger til spesialister?

Målet med denne studien er å vurdere effekten av eConsult-tjenesten på henvisningsrater ved å bruke en randomisert kontrollert studie (RCT) av eConsult versus vanlig henvisningspraksis. Vi antok at tilgang til eConsult ville føre til en nedgang i henvisningsforespørsler for ansikt-til-ansikt spesialistbesøk fra primærhelsepersonell i intervensjonsgruppen.

Prøvedesign: Denne studien er en parallell arm RCT som rekrutterte familieleger i Ontario for å bruke Champlain BASE™ eConsult-tjenesten. Leger vil bli randomisert 1:1 til enten intervensjons- eller kontrollarm mellom 31. januar 2014 og 26. september 2014. Selv om det opprinnelig var ment som en stepped wedge RCT, ble designet endret til en parallell arm før og etter RCT på grunn av det faktum at randomisering ikke kunne utføres på et diskret tidspunkt for alle deltakerne.

Intervensjon: I 2009 begynte teamet vårt å utvikle, implementere og evaluere en innovativ e-helseløsning kalt Champlain BASE™ (Building Access to Specialists through eConsultation) eConsult-tjenesten. eConsult er en form for asynkron kommunikasjon der primære omsorgsleverandører (PCP) og spesialister kan kommunisere direkte om en pasient gjennom en sikker nettbasert applikasjon. Konkret kan PCP-er sende inn et pasientspørsmål (vanligvis for en pasient som ellers ville blitt henvist) til en spesialitetstjeneste via en nettbasert portal. De kan legge ved eventuell tilleggsinformasjon (f.eks. bilder, testresultater, elektronisk journalgenerert brev). Saken tildeles en spesialist, som mottar et e-postvarsel som ber dem om å få tilgang til saken via det sikre nettstedet. Spesialister forventes å gi svar innen en uke. De kan svare på spørsmålet, be om tilleggsinformasjon eller anbefale en henvisning, og gi råd til PCP om andre saker som medisinendring, ytterligere tester eller andre kritiske handlinger som skal fullføres før avtalen med spesialpleie ansikt til ansikt. PCP-er bestemmer til syvende og sist hvordan spesialistens forslag skal brukes og når saken kan avsluttes. Spesialister kompenseres på en forholdsmessig timebasis. Kommunikasjonen mellom PCP-er og spesialister er iterativ og diskusjonen kan foregå frem og tilbake til PCP-en til slutt avslutter saken. Etter å ha gjennomgått registrering, som inkluderte orientering og kort opplæring om bruken av tjenesten, vil leger som er randomisert til intervensjonsgruppen få tilgang til eConsult umiddelbart (i påvente av fullføring av en orienteringsøkt), mens de som er randomisert til kontrollgruppen vil bruke standard henvisning praktiserer i ett år etter randomisering og vil deretter få en opsjon på å bruke eConsult i det andre året. Intervensjonsperioden for behandlingsgruppen vil derfor vare ett år etter innmeldings-/randomiseringsperioden. Pre-randomiseringsperioden vil være 12 måneder for begge grupper.

Prøvestørrelse: Med 50 leger i hver arm, forutsatt et gjennomsnitt på 800 pasienter per lege for totalt 80 000 behandlede pasienter, vil etterforskerne oppnå 80 % kraft til å oppdage en absolutt reduksjon i henvisninger på 6 per 100 pasienter fra en kontrollarmhenvisning rate på 31 per 100 pasienter, estimert fra en tidligere studie, ved å bruke et tosidig signifikansnivå på 5 % og anta en variasjonskoeffisient mellom leverandører på 0,38.

Datakilder: Følgende databaser fra Institute for Clinical Evaluative Sciences (ICES, ices.on.ca) vil bli brukt for å innhente lege- og pasientkarakteristikker: Registered Persons Database, som inneholder demografiske data for alle innbyggere som er kvalifisert for provinsiell helsehjelp; Ontario Health Insurance Program (OHIP) faktureringssystem som fanger opp omtrent 95 % av legetjenestene i Ontario; Client Agency Program Enrollment Registry og Corporate Provider Database, for pasientregistrering hos individuelle primærleger; og ICES Physician Database, som inneholder legedemografisk informasjon, trening og praksisinnstilling. 2006 Statistics Canada Census data vil bli brukt til å tildele inntektskvintil til pasienter basert på deres postnummer. Disse datasettene vil bli koblet sammen ved hjelp av unike kodede identifikatorer og analysert ved ICES. I tillegg vil Champlain BASE™ eConsult-bruksdataene, som rutinemessig samles inn av tjenesten, brukes til å identifisere legene i hver gruppe (behandling og kontroll) samt datoen for randomisering som ble brukt til å identifisere de relevante 12 månedene lange før- og etterintervensjonsperioder for vurdering av henvisningssatser.

Dataanalyse: Alle analyser vil estimere Intent to Treat-effekter (ITT). Beskrivende statistikk vil bli generert for å beskrive pasient- og legekarakteristika ved randomiseringstidspunktet for de to gruppene: eConsult og kontroll. Det primære resultatet, henvisningsfrekvens per 100 pasienter til alle medisinske spesialiteter tilgjengelig via eConsult-tjenesten, vil bli analysert ved hjelp av en multivariabel tilfeldig effekt negativ binomial regresjonsmodell med gjentatte mål. Analyseenheten vil være leverandøren. For å ta hensyn til underliggende sekulære/tidstrender i antallet henvisninger over studieperioden, vil effekten av intervensjonen uttrykkes som forskjellen mellom armene i endringen i henvisningsraten fra før - til perioder etter intervensjon (begge 12 måneders varighet).