Opbygning af kapacitet til specialiserede tjenester gennem eConsultation (eConsult)

Forskningsspørgsmål: Hvad er virkningen af ​​en elektronisk konsultationstjeneste (eConsult) på henvisningsraten fra primærlæger til specialister?

Formålet med denne undersøgelse er at vurdere indvirkningen af ​​eConsult-service på henvisningsrater ved hjælp af et randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) af eConsult versus sædvanlig henvisningspraksis. Vi antog, at adgang til eConsult ville føre til et fald i henvisningsanmodninger til ansigt-til-ansigt specialistbesøg fra primære udbydere i interventionsgruppen.

Forsøgsdesign: Denne undersøgelse er en parallel arm RCT, der rekrutterede familielæger i Ontario til at bruge Champlain BASE™ eConsult-tjenesten. Læger vil blive randomiseret 1:1 til enten interventions- eller kontrolarmen mellem 31. januar 2014 og 26. september 2014. Selvom det oprindeligt var tænkt som en stepped wedge RCT, blev designet ændret til en parallel arm før og efter RCT på grund af det faktum, at randomisering ikke kunne udføres på et diskret tidspunkt for alle deltagere.

Intervention: I 2009 begyndte vores team at udvikle, implementere og evaluere en innovativ eHealth-løsning kaldet Champlain BASE™ (Building Access to Specialists through eConsultation) eConsult-tjenesten. eConsult er en form for asynkron kommunikation, hvor primære udbydere (PCP) og specialister kan kommunikere direkte om en patient gennem en sikker webbaseret applikation. Konkret kan PCP'er sende et patientspørgsmål (normalt for en patient, der ellers ville være blevet henvist) til en specialtjeneste via en webbaseret portal. De kan vedhæfte yderligere oplysninger (f. fotos, testresultater, elektronisk journalgenereret brev). Sagen tildeles en specialist, som modtager en e-mail-meddelelse, der beder dem om at få adgang til sagen via det sikre websted. Specialister forventes at give et svar inden for en uge. De kan svare på spørgsmålet, anmode om yderligere oplysninger eller anbefale en henvisning og rådgive PCP om andre spørgsmål, såsom medicinændringer, yderligere tests eller andre kritiske handlinger, der skal udføres før den ansigt-til-ansigt speciallægeaftale. PCP'er beslutter i sidste ende, hvordan de vil anvende specialistens forslag, og hvornår sagen kan afsluttes. Specialister aflønnes på en forholdsmæssig timebasis. Kommunikationen mellem PCP'er og specialister er iterativ, og diskussionen kan foregå frem og tilbage, indtil PCP'en i sidste ende afslutter sagen. Efter at have gennemgået registreringen, som omfattede orientering og kort træning i brugen af ​​tjenesten, vil læger, der er randomiseret til interventionsgruppen, få adgang til eConsult med det samme (afventer afslutningen af ​​en orienteringssession), mens de, der er randomiseret til kontrolgruppen, vil bruge standardhenvisning praktiserer i et år efter randomisering og får derefter mulighed for at bruge eConsult i det andet år. Interventionsperioden for behandlingsgruppen vil derfor vare et år efter indskrivnings-/randomiseringsperioden. Præ-randomiseringsperioden vil vare 12 måneder for begge grupper.

Prøvestørrelse: Med 50 læger i hver arm, forudsat et gennemsnit på 800 patienter pr. læge for i alt 80.000 behandlede patienter, vil efterforskerne opnå 80 % kraft til at opdage en absolut reduktion i henvisninger på 6 pr. 100 patienter fra en kontrolarmhenvisning rate på 31 pr. 100 patienter, estimeret fra en tidligere undersøgelse, ved at anvende et tosidet signifikansniveau på 5 % og antage en variationskoefficient mellem udbydere på 0,38.

Datakilder: Følgende databaser fra Institute for Clinical Evaluative Sciences (ICES, ices.on.ca) vil blive brugt til at opnå læge- og patientkarakteristika: Registered Persons Database, der indeholder demografiske data for alle beboere, der er berettiget til provinsielt sundhedspleje; Ontario Health Insurance Program (OHIP) faktureringssystem, der fanger ca. 95 % af lægeservice i Ontario; Client Agency Program Enrollment Registry og Corporate Provider Database, til patienttilmelding hos individuelle primære læger; og ICES lægedatabase, der indeholder lægedemografisk information, træning og praksis. 2006 Statistics Canada Census data vil blive brugt til at tildele indkomstkvintil til patienter baseret på deres postnummer. Disse datasæt vil blive forbundet ved hjælp af unikke kodede identifikatorer og analyseret på ICES. Derudover vil Champlain BASE™ eConsult udnyttelsesdata, som rutinemæssigt indsamles af tjenesten, blive brugt til at identificere lægerne i hver gruppe (behandling og kontrol) samt datoen for randomisering, som blev brugt til at identificere de relevante 12 måneder lange før- og efterindgrebsperioder for vurdering af henvisningssatser.

Dataanalyse: Alle analyser vil estimere Intent to Treat (ITT) effekter. Beskrivende statistik vil blive genereret for at beskrive patient- og lægekarakteristika på tidspunktet for randomisering for de to grupper: eConsult og kontrol. Det primære resultat, henvisningsfrekvens pr. 100 patienter, der ses til alle medicinske specialer tilgængelige via eConsult-tjenesten, vil blive analyseret ved hjælp af en multivariabel tilfældig effekt negativ binomial regressionsmodel. Analyseenheden vil være udbyderen. For at tage højde for underliggende sekulære/tidsmæssige tendenser i antallet af henvisninger i løbet af undersøgelsesperioden, vil effekten af ​​interventionen blive udtrykt som forskellen mellem armene i ændringen i henvisningsraten fra før - til post-interventionsperioder (begge 12 måneders varighed).