Costruire capacità per servizi specializzati attraverso la consultazione elettronica (eConsult)

Domanda di ricerca: qual è l'impatto di un servizio di consultazione elettronica (eConsult) sui tassi di rinvio dai medici di base agli specialisti?

L'obiettivo di questo studio è valutare l'impatto del servizio eConsult sui tassi di rinvio utilizzando uno studio controllato randomizzato (RCT) di eConsult rispetto alle normali pratiche di rinvio. Abbiamo ipotizzato che l'accesso a eConsult porterebbe a una diminuzione delle richieste di rinvio per visite specialistiche faccia a faccia da parte dei fornitori di cure primarie nel gruppo di intervento.

Disegno dello studio: questo studio è un RCT a braccio parallelo che ha reclutato medici di famiglia in Ontario per utilizzare il servizio Champlain BASE™ eConsult. I medici saranno randomizzati 1:1 al braccio di intervento o di controllo tra il 31 gennaio 2014 e il 26 settembre 2014. Sebbene originariamente inteso come un RCT a cuneo a gradini, il disegno è stato modificato in un braccio parallelo prima e dopo RCT a causa del fatto che la randomizzazione non poteva essere eseguita in un punto temporale discreto per tutti i partecipanti.

Intervento: nel 2009 il nostro team ha iniziato a sviluppare, implementare e valutare un'innovativa soluzione di eHealth chiamata servizio eConsult Champlain BASE™ (Building Access to Specialists through eConsultation). eConsult è una forma di comunicazione asincrona in base alla quale i fornitori di cure primarie (PCP) e gli specialisti possono comunicare direttamente su un paziente attraverso un'applicazione web sicura. Nello specifico, i PCP possono inviare una domanda del paziente (di solito per un paziente che altrimenti sarebbe stato indirizzato) a un servizio specializzato tramite un portale web. Possono allegare qualsiasi informazione aggiuntiva (ad es. foto, risultati dei test, lettera generata dalla cartella clinica elettronica). Il caso viene assegnato a uno specialista, che riceve una notifica via e-mail che lo invita ad accedere al caso tramite il sito protetto. Gli specialisti dovrebbero fornire una risposta entro una settimana. Possono rispondere alla domanda, richiedere ulteriori informazioni o raccomandare un rinvio e consigliare il PCP su altre questioni come modifiche ai farmaci, test aggiuntivi o altre azioni critiche da completare prima dell'appuntamento per l'assistenza specialistica faccia a faccia. I PCP alla fine decidono come applicare il suggerimento dello specialista e quando il caso può essere chiuso. Gli specialisti sono remunerati su base oraria proporzionale. La comunicazione tra PCP e specialisti è iterativa e la discussione può andare avanti e indietro fino a quando, alla fine, il PCP chiude il caso. Dopo essersi sottoposti alla registrazione, che comprendeva l'orientamento e una breve formazione sull'uso del servizio, i medici randomizzati nel gruppo di intervento riceveranno immediatamente l'accesso a eConsult (in attesa del completamento di una sessione di orientamento), mentre quelli randomizzati nel gruppo di controllo utilizzeranno il rinvio standard pratica per un anno dopo la randomizzazione e poi riceverà un'opzione per utilizzare eConsult nel secondo anno. Il periodo di intervento per il gruppo di trattamento durerà quindi un anno dopo il periodo di arruolamento/randomizzazione. Il periodo di pre-randomizzazione avrà una durata di 12 mesi per entrambi i gruppi.

Dimensione del campione: con 50 medici in ciascun braccio, ipotizzando una media di 800 pazienti per medico per un totale di 80.000 pazienti visitati, i ricercatori raggiungeranno l'80% di potenza per rilevare una riduzione assoluta dei rinvii di 6 pazienti su 100 da un rinvio del braccio di controllo tasso di 31 per 100 pazienti, stimato da uno studio precedente, utilizzando un livello di significatività a due code del 5% e assumendo un coefficiente di variazione tra fornitori di 0,38.

Fonti dei dati: per ottenere le caratteristiche dei medici e dei pazienti verranno utilizzati i seguenti database dell'Istituto per le scienze valutative cliniche (ICES, ices.on.ca): database delle persone registrate, contenente i dati demografici di tutti i residenti idonei all'assistenza sanitaria provinciale; Sistema di fatturazione dell'Ontario Health Insurance Program (OHIP) che acquisisce circa il 95% dei servizi medici in Ontario; il registro delle iscrizioni al programma delle agenzie clienti e il database dei fornitori aziendali, per l'arruolamento dei pazienti presso i singoli medici di base; e l'ICES Physician Database, contenente informazioni demografiche, formazione e impostazione pratica dei medici. I dati del 2006 Statistics Canada Census verranno utilizzati per assegnare il quintile di reddito ai pazienti in base al loro codice postale. Questi set di dati saranno collegati utilizzando identificatori codificati univoci e analizzati all'ICES. Inoltre, i dati sull'utilizzo di Champlain BASE™ eConsult, che vengono regolarmente raccolti dal servizio, verranno utilizzati per identificare i medici in ciascun gruppo (trattamento e controllo) nonché la data di randomizzazione che è stata utilizzata per identificare i relativi 12 mesi lunghi periodi pre e post intervento per la valutazione dei tassi di riferimento.

Analisi dei dati: tutte le analisi stimeranno gli effetti Intent to Treat (ITT). Saranno generate statistiche descrittive per descrivere le caratteristiche del paziente e del medico al momento della randomizzazione per i due gruppi: eConsult e controllo. L'esito primario, il tasso di riferimento per 100 pazienti visitati a tutte le specialità mediche disponibili tramite il servizio eConsult, sarà analizzato utilizzando un modello di regressione binomiale negativa con effetti casuali multivariati a misure ripetute. L'unità di analisi sarà il fornitore. Per tenere conto delle tendenze secolari / temporali sottostanti nel tasso di rinvii durante il periodo di studio, l'effetto dell'intervento sarà espresso come la differenza tra i bracci nella variazione dei tassi di rinvio dal pre - a periodi post-intervento (entrambi di 12 mesi di durata).