Aufbau von Kapazitäten für spezialisierte Dienstleistungen durch eConsultation (eConsult)

Forschungsfrage: Welche Auswirkungen hat ein elektronischer Beratungsdienst (eConsult) auf die Überweisungsraten von Hausärzten an Fachärzte?

Das Ziel dieser Studie besteht darin, die Auswirkungen des eConsult-Dienstes auf die Überweisungsraten mithilfe einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT) von eConsult im Vergleich zu üblichen Überweisungspraktiken zu bewerten. Wir stellten die Hypothese auf, dass der Zugang zu eConsult zu einem Rückgang der Überweisungsanfragen für persönliche Fachbesuche durch Erstversorger in der Interventionsgruppe führen würde.

Studiendesign: Bei dieser Studie handelt es sich um eine Parallelarm-RCT, bei der Hausärzte in Ontario für die Nutzung des Champlain BASE™ eConsult-Dienstes rekrutiert wurden. Die Ärzte werden zwischen dem 31. Januar 2014 und dem 26. September 2014 im Verhältnis 1:1 entweder dem Interventions- oder dem Kontrollarm zugeteilt. Obwohl ursprünglich als Stufenkeil-RCT gedacht, wurde das Design vor und nach der RCT auf einen Parallelarm umgestellt, da die Randomisierung nicht für alle Teilnehmer zu einem diskreten Zeitpunkt durchgeführt werden konnte.

Intervention: Im Jahr 2009 begann unser Team mit der Entwicklung, Implementierung und Evaluierung einer innovativen eHealth-Lösung namens Champlain BASE™ (Building Access to Specialists through eConsultation) eConsult Service. eConsult ist eine Form der asynchronen Kommunikation, bei der Hausärzte und Spezialisten über eine sichere webbasierte Anwendung direkt über einen Patienten kommunizieren können. Konkret können PCPs über ein webbasiertes Portal eine Patientenfrage (normalerweise für einen Patienten, der andernfalls überwiesen worden wäre) an einen Fachdienst stellen. Sie können beliebige zusätzliche Informationen beifügen (z. B. Fotos, Testergebnisse, in der elektronischen Krankenakte erstellter Brief). Der Fall wird einem Spezialisten zugewiesen, der eine E-Mail-Benachrichtigung erhält, in der er aufgefordert wird, über die sichere Website auf den Fall zuzugreifen. Von Fachleuten wird erwartet, dass sie innerhalb einer Woche eine Antwort geben. Sie können auf die Frage antworten, zusätzliche Informationen anfordern oder eine Überweisung empfehlen und den PCP in anderen Angelegenheiten wie Medikamentenänderungen, zusätzlichen Tests oder anderen wichtigen Maßnahmen beraten, die vor dem persönlichen Termin für die Facharztbehandlung abgeschlossen werden müssen. Die PCPs entscheiden letztendlich, wie der Vorschlag des Spezialisten umgesetzt wird und wann der Fall abgeschlossen werden kann. Spezialisten werden anteilig pro Stunde vergütet. Die Kommunikation zwischen PCPs und Spezialisten erfolgt iterativ und die Diskussion kann hin und her geführt werden, bis der PCP den Fall letztendlich abschließt. Nach der Registrierung, die eine Orientierung und eine kurze Schulung zur Nutzung des Dienstes umfasste, erhalten die in die Interventionsgruppe randomisierten Ärzte sofort Zugang zu eConsult (bis zum Abschluss einer Orientierungssitzung), während die in die Kontrollgruppe randomisierten Ärzte eine Standardüberweisung verwenden praktiziert ein Jahr nach der Randomisierung und erhält dann eine Option zur Nutzung von eConsult im zweiten Jahr. Der Interventionszeitraum für die Behandlungsgruppe beträgt daher ein Jahr nach dem Registrierungs-/Randomisierungszeitraum. Der Zeitraum vor der Randomisierung beträgt für beide Gruppen 12 Monate.

Stichprobengröße: Mit 50 Ärzten in jedem Arm und einem Durchschnitt von 800 Patienten pro Arzt bei insgesamt 80.000 untersuchten Patienten erreichen die Forscher eine Aussagekraft von 80 %, um eine absolute Reduzierung der Überweisungen um 6 pro 100 Patienten aus einer Überweisung in den Kontrollarm festzustellen Rate von 31 pro 100 Patienten, geschätzt aus einer früheren Studie, unter Verwendung eines zweiseitigen Signifikanzniveaus von 5 % und unter der Annahme eines Variationskoeffizienten zwischen Anbietern von 0,38.

Datenquellen: Die folgenden Datenbanken des Institute for Clinical Evaluative Sciences (ICES, ices.on.ca) werden zur Erfassung von Arzt- und Patientenmerkmalen verwendet: Datenbank registrierter Personen, die demografische Daten für alle Einwohner enthält, die Anspruch auf Gesundheitsversorgung in der Provinz haben; Abrechnungssystem des Ontario Health Insurance Program (OHIP), das etwa 95 % der ärztlichen Leistungen in Ontario erfasst; das Client Agency Program Enrollment Registry und die Corporate Provider Database für die Patientenregistrierung bei einzelnen Hausärzten; und die ICES-Ärztedatenbank, die demografische Informationen, Schulungen und Praxisumgebungen von Ärzten enthält. Die Daten der Statistics Canada-Volkszählung 2006 werden verwendet, um den Patienten anhand ihrer Postleitzahl ein Einkommensquintil zuzuordnen. Diese Datensätze werden mithilfe eindeutiger codierter Identifikatoren verknüpft und am ICES analysiert. Darüber hinaus werden die Champlain BASE™ eConsult-Nutzungsdaten, die routinemäßig vom Dienst erfasst werden, verwendet, um die Ärzte in jeder Gruppe (Behandlung und Kontrolle) sowie das Datum der Randomisierung zu identifizieren, das zur Identifizierung der relevanten 12 Monate verwendet wurde lange Zeiträume vor und nach der Intervention zur Beurteilung der Überweisungsraten.

Datenanalyse: Bei allen Analysen werden die Auswirkungen von Intent to Treat (ITT) abgeschätzt. Es werden beschreibende Statistiken erstellt, um die Merkmale von Patienten und Ärzten zum Zeitpunkt der Randomisierung für die beiden Gruppen zu beschreiben: eConsult und Kontrolle. Das primäre Ergebnis, die Überweisungsrate pro 100 Patienten, die zu allen über den eConsult-Dienst verfügbaren medizinischen Fachgebieten behandelt werden, wird mithilfe eines multivariablen Zufallseffekte-negativen Binomial-Regressionsmodells mit wiederholten Messungen analysiert. Die Analyseeinheit wird der Anbieter sein. Um zugrunde liegende säkulare/zeitliche Trends in der Überweisungsrate über den Studienzeitraum hinweg zu berücksichtigen, wird die Wirkung der Intervention als Differenz zwischen den Armen in der Änderung der Überweisungsraten gegenüber dem Vorherigen ausgedrückt - zu Zeiträumen nach der Intervention (jeweils 12 Monate dauern).