Наращивание потенциала для специализированных услуг с помощью электронных консультаций (eConsult)

Исследовательский вопрос: Каково влияние службы электронных консультаций (eConsult) на количество направлений от врачей первичной медико-санитарной помощи к специалистам?

Целью данного исследования является оценка влияния службы eConsult на количество направлений с использованием рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) eConsult по сравнению с обычной практикой направления. Мы предположили, что доступ к eConsult приведет к уменьшению количества запросов о направлении на очные визиты к специалистам от поставщиков первичной медико-санитарной помощи в группе вмешательства.

Дизайн испытания: это исследование представляет собой РКИ с параллельными группами, в котором участвовали семейные врачи в Онтарио для использования сервиса Champlain BASE™ eConsult. В период с 31 января 2014 г. по 26 сентября 2014 г. врачи будут рандомизированы в соотношении 1:1 либо в группу вмешательства, либо в группу контроля. Хотя изначально предполагалось РКИ со ступенчатым клином, дизайн был изменен на параллельные руки до и после РКИ из-за того, что рандомизация не могла быть выполнена в дискретный момент времени для всех участников.

Вмешательство: В 2009 году наша команда начала разрабатывать, внедрять и оценивать инновационное решение в области электронного здравоохранения под названием Champlain BASE™ (Построение доступа к специалистам посредством электронной консультации) eConsult. eConsult — это форма асинхронного общения, при которой поставщики первичной медико-санитарной помощи (PCP) и специалисты могут напрямую общаться о пациенте через безопасное веб-приложение. В частности, PCP могут отправить вопрос пациента (обычно для пациента, который в противном случае был бы направлен) в специализированную службу через веб-портал. Они могут прикрепить любую дополнительную информацию (например, фотографии, результаты анализов, письмо, сформированное электронной медицинской картой). Дело назначается специалисту, который получает уведомление по электронной почте с предложением получить доступ к делу через защищенный сайт. Ожидается, что специалисты дадут ответ в течение недели. Они могут ответить на вопрос, запросить дополнительную информацию или порекомендовать направление, а также проконсультировать PCP по другим вопросам, таким как смена лекарств, дополнительные анализы или другие важные действия, которые необходимо выполнить до очного приема у специалиста. В конечном итоге PCP решают, как применить предложение специалиста и когда дело может быть закрыто. Оплата труда специалистов производится на пропорциональной почасовой основе. Общение между лечащими врачами и специалистами повторяется, и обсуждение может происходить взад и вперед, пока, в конечном счете, лечащий врач не закроет дело. После прохождения регистрации, которая включала ориентацию и краткое обучение использованию сервиса, врачи, рандомизированные в группу вмешательства, сразу же получат доступ к eConsult (до завершения ознакомительного сеанса), в то время как врачи, рандомизированные в контрольную группу, будут использовать стандартное направление. практики в течение одного года после рандомизации, а затем получат возможность использовать eConsult на второй год. Таким образом, период вмешательства для группы лечения будет длиться один год после периода регистрации/рандомизации. Период до рандомизации будет длиться 12 месяцев для обеих групп.

Размер выборки: с 50 врачами в каждой группе, предполагая, что в среднем 800 пациентов на одного врача при общем количестве 80 000 пациентов, исследователи достигают 80% мощности, чтобы обнаружить абсолютное сокращение числа направлений на 6 на 100 пациентов по сравнению с направлением в контрольной группе. показатель 31 на 100 пациентов, оцененный по результатам предыдущего исследования с использованием двустороннего уровня значимости 5% и при условии, что коэффициент вариации между поставщиками услуг равен 0,38.

Источники данных: Для получения характеристик врачей и пациентов будут использоваться следующие базы данных Института клинических оценочных наук (ICES, ices.on.ca): База данных зарегистрированных лиц, содержащая демографические данные обо всех жителях, имеющих право на получение провинциального медицинского обслуживания; Система выставления счетов по Программе медицинского страхования Онтарио (OHIP), охватывающая примерно 95% услуг врачей в Онтарио; Реестр регистраций программы агентства клиентов и База данных корпоративных поставщиков для регистрации пациентов у отдельных врачей первичной медико-санитарной помощи; и База данных врачей ICES, содержащая демографическую информацию о врачах, обучении и условиях практики. Данные переписи Статистического управления Канады 2006 года будут использоваться для определения квинтиля дохода пациентов на основе их почтового индекса. Эти наборы данных будут связаны с использованием уникальных закодированных идентификаторов и проанализированы в ICES. Кроме того, данные об использовании Champlain BASE™ eConsult, которые регулярно собираются службой, будут использоваться для идентификации врачей в каждой группе (лечебная и контрольная), а также даты рандомизации, которая использовалась для определения соответствующих 12 месяцев. длительные периоды до и после вмешательства для оценки показателей направления.

Анализ данных: Все анализы будут оценивать эффекты намерения лечить (ITT). Описательная статистика будет создана для описания характеристик пациента и врача во время рандомизации для двух групп: eConsult и контроля. Первичный результат, частота направлений на 100 пациентов, прошедших лечение по всем медицинским специальностям, доступным через службу eConsult, будет проанализирован с использованием модели отрицательной биномиальной регрессии с многомерными случайными эффектами повторных измерений. Единицей анализа будет поставщик услуг. Чтобы учесть лежащие в основе вековые/временные тенденции частоты направлений в течение периода исследования, эффект вмешательства будет выражен как разница между группами в изменении частоты направлений по сравнению с до - к постинтервенционным периодам (оба продолжительностью 12 месяцев).