Capacitação para Serviços Especializados Através da eConsultation (eConsult)

Questão de Investigação: Qual é o impacto de um serviço de consulta eletrónica (eConsult) nas taxas de encaminhamento de médicos de cuidados primários para especialistas?

O objetivo deste estudo é avaliar o impacto do serviço eConsult nas taxas de encaminhamento usando um estudo randomizado controlado (RCT) de eConsult versus práticas de encaminhamento usuais. Nossa hipótese é que o acesso ao eConsult levaria a uma diminuição nas solicitações de encaminhamento para consultas especializadas presenciais de prestadores de cuidados primários no grupo de intervenção.

Desenho do estudo: Este estudo é um ECR de braço paralelo que recrutou médicos de família em Ontário para usar o serviço Champlain BASE™ eConsult. Os médicos serão randomizados 1:1 para o braço de intervenção ou controle entre 31 de janeiro de 2014 e 26 de setembro de 2014. Embora originalmente planejado como um RCT escalonado, o design foi alterado para um braço paralelo antes e depois do RCT devido ao fato de que a randomização não pôde ser realizada em um ponto de tempo discreto para todos os participantes.

Intervenção: Em 2009, nossa equipe começou a desenvolver, implementar e avaliar uma solução inovadora de eHealth chamada Champlain BASE™ (Building Access to Specialists through eConsultation). eConsult é uma forma de comunicação assíncrona pela qual os provedores de cuidados primários (PCP) e especialistas podem se comunicar diretamente sobre um paciente por meio de um aplicativo seguro baseado na web. Especificamente, os PCPs podem enviar uma pergunta do paciente (geralmente para um paciente que, de outra forma, teria sido encaminhado) a um serviço especializado por meio de um portal baseado na web. Eles podem anexar qualquer informação adicional (por exemplo, fotos, resultados de exames, carta gerada pelo Registro Médico Eletrônico). O caso é atribuído a um especialista, que recebe uma notificação por e-mail solicitando o acesso ao caso por meio do site seguro. Espera-se que os especialistas forneçam uma resposta dentro de uma semana. Eles podem responder à pergunta, solicitar informações adicionais ou recomendar um encaminhamento e aconselhar o PCP sobre outros assuntos, como alterações de medicamentos, exames adicionais ou outras ações críticas a serem concluídas antes da consulta presencial de atendimento especializado. Os PCPs decidem, em última análise, como aplicar a sugestão do especialista e quando o caso pode ser encerrado. Os especialistas são remunerados proporcionalmente por hora. A comunicação entre PCPs e especialistas é iterativa e a discussão pode ocorrer de um lado para o outro até que, finalmente, o PCP encerre o caso. Após o registro, que incluiu orientação e breve treinamento sobre o uso do serviço, os médicos randomizados para o grupo de intervenção receberão acesso ao eConsult imediatamente (aguardando a conclusão de uma sessão de orientação), enquanto os randomizados para o grupo de controle usarão o encaminhamento padrão práticas por um ano após a randomização e, em seguida, receberá a opção de usar o eConsult no segundo ano. O período de intervenção para o grupo de tratamento, portanto, durará um ano após o período de inscrição/randomização. O período de pré-randomização terá 12 meses de duração para ambos os grupos.

Tamanho da amostra: com 50 médicos em cada braço, assumindo uma média de 800 pacientes por médico para um total de 80.000 pacientes atendidos, os investigadores atingirão 80% de poder para detectar uma redução absoluta nos encaminhamentos de 6 por 100 pacientes de um encaminhamento do braço de controle taxa de 31 por 100 pacientes, estimada a partir de um estudo anterior, usando um nível de significância bilateral de 5% e assumindo um coeficiente de variação entre provedores de 0,38.

Fontes de dados: Os seguintes bancos de dados do Institute for Clinical Evaluative Sciences (ICES, ices.on.ca) serão usados ​​para obter as características dos médicos e pacientes: Banco de Dados de Pessoas Registradas, contendo dados demográficos de todos os residentes qualificados para cuidados de saúde provinciais; Sistema de cobrança de sinistros do Programa de Seguro de Saúde de Ontário (OHIP), capturando aproximadamente 95% dos serviços médicos em Ontário; o Client Agency Program Enrollment Registry e o Corporate Provider Database, para inscrição de pacientes com médicos de cuidados primários individuais; e o ICES Physician Database, contendo informações demográficas, treinamento e configuração da prática médica. Os dados do Censo de Estatísticas do Canadá de 2006 serão usados ​​para atribuir o quintil de renda aos pacientes com base em seu código postal. Esses conjuntos de dados serão vinculados usando identificadores codificados exclusivos e analisados ​​no ICES. Além disso, os dados de utilização do Champlain BASE™ eConsult, que são coletados rotineiramente pelo serviço, serão usados ​​para identificar os médicos em cada grupo (tratamento e controle), bem como a data de randomização que foi usada para identificar os 12 meses relevantes longos períodos pré e pós-intervenção para avaliação das taxas de encaminhamento.

Análise de dados: todas as análises estimarão os efeitos da Intenção de Tratar (ITT). Estatísticas descritivas serão geradas para descrever as características do paciente e do médico no momento da randomização para os dois grupos: eConsult e controle. O desfecho primário, taxa de encaminhamento por 100 pacientes atendidos para todas as especialidades médicas disponíveis via serviço eConsult, será analisado por meio de um modelo de regressão binomial negativa de efeitos aleatórios multivariados de medidas repetidas. A unidade de análise será o provedor. Para contabilizar as tendências seculares/temporais subjacentes na taxa de encaminhamentos durante o período do estudo, o efeito da intervenção será expresso como a diferença entre os braços na mudança nas taxas de encaminhamento do pré - a períodos pós-intervenção (ambos com duração de 12 meses).