Creación de capacidad para servicios especializados a través de consultas electrónicas (eConsult)

Pregunta de investigación: ¿Cuál es el impacto de un servicio de consulta electrónica (eConsult) en las tasas de derivación de médicos de atención primaria a especialistas?

El objetivo de este estudio es evaluar el impacto del servicio eConsult en las tasas de derivación utilizando un ensayo controlado aleatorio (ECA) de eConsult versus las prácticas habituales de derivación. Planteamos la hipótesis de que el acceso a eConsult conduciría a una disminución de las solicitudes de derivación para visitas presenciales a especialistas de los proveedores de atención primaria en el grupo de intervención.

Diseño del ensayo: este estudio es un ECA de brazos paralelos que reclutó a médicos de familia en Ontario para utilizar el servicio Champlain BASE™ eConsult. Los médicos serán asignados al azar 1:1 al brazo de intervención o control entre el 31 de enero de 2014 y el 26 de septiembre de 2014. Aunque originalmente se pensó como un ECA de cuña escalonada, el diseño se cambió a un brazo paralelo antes y después del ECA debido al hecho de que la aleatorización no se podía realizar en un punto de tiempo discreto para todos los participantes.

Intervención: En 2009, nuestro equipo comenzó a desarrollar, implementar y evaluar una solución innovadora de eHealth llamada el servicio eConsult de Champlain BASE™ (Acceso a especialistas a través de la consulta electrónica). eConsult es una forma de comunicación asincrónica mediante la cual los proveedores de atención primaria (PCP) y los especialistas pueden comunicarse directamente sobre un paciente a través de una aplicación web segura. Específicamente, los PCP pueden enviar una pregunta del paciente (generalmente para un paciente que de otro modo habría sido derivado) a un servicio especializado a través de un portal basado en la web. Pueden adjuntar cualquier información adicional (p. fotos, resultados de pruebas, carta generada por Historia Clínica Electrónica). El caso se asigna a un especialista, quien recibe una notificación por correo electrónico indicándole que acceda al caso a través del sitio seguro. Se espera que los especialistas proporcionen una respuesta dentro de una semana. Pueden responder a la pregunta, solicitar información adicional o recomendar una remisión, y asesorar al PCP sobre otros asuntos, como cambios de medicamentos, pruebas adicionales u otras acciones críticas que deben completarse antes de la cita de atención especializada cara a cara. Los PCP finalmente deciden cómo aplicar la sugerencia del especialista y cuándo se puede cerrar el caso. Los especialistas son compensados ​​en forma prorrateada por hora. La comunicación entre los PCP y los especialistas es iterativa y la discusión puede ocurrir de un lado a otro hasta que, en última instancia, el PCP cierra el caso. Después de someterse al registro, que incluyó orientación y una breve capacitación sobre el uso del servicio, los médicos asignados al azar al grupo de intervención recibirán acceso a eConsult de inmediato (pendiente de completar una sesión de orientación), mientras que los asignados al azar al grupo de control utilizarán la derivación estándar. prácticas durante un año después de la aleatorización y luego recibirá una opción para usar eConsult en el segundo año. Por lo tanto, el período de intervención para el grupo de tratamiento durará un año después del período de inscripción/aleatorización. El período previo a la aleatorización tendrá una duración de 12 meses para ambos grupos.

Tamaño de la muestra: Con 50 médicos en cada brazo, asumiendo un promedio de 800 pacientes por médico para un total de 80 000 pacientes atendidos, los investigadores lograrán un poder del 80 % para detectar una reducción absoluta en las derivaciones de 6 por cada 100 pacientes de una derivación del brazo de control tasa de 31 por cada 100 pacientes, estimada a partir de un estudio anterior, utilizando un nivel de significación bilateral del 5 % y suponiendo un coeficiente de variación entre proveedores de 0,38.

Fuentes de datos: se utilizarán las siguientes bases de datos del Instituto de Ciencias de Evaluación Clínica (ICES, ices.on.ca) para obtener las características de médicos y pacientes: Base de datos de personas registradas, que contiene datos demográficos de todos los residentes elegibles para la atención médica provincial; el sistema de reclamos de facturación del Programa de Seguro de Salud de Ontario (OHIP) que captura aproximadamente el 95% de los servicios médicos en Ontario; el Registro de Inscripción del Programa de Agencias Clientes y la Base de Datos de Proveedores Corporativos, para la inscripción de pacientes con médicos de atención primaria individuales; y la base de datos de médicos de ICES, que contiene información demográfica, capacitación y entorno de práctica de los médicos. Los datos del Censo de Estadísticas de Canadá de 2006 se utilizarán para asignar el quintil de ingresos a los pacientes en función de su código postal. Estos conjuntos de datos se vincularán mediante identificadores codificados únicos y se analizarán en ICES. Además, los datos de utilización de Champlain BASE™ eConsult, que el servicio recopila de forma rutinaria, se utilizarán para identificar a los médicos de cada grupo (tratamiento y control), así como la fecha de aleatorización que se utilizó para identificar a los médicos de 12 meses relevantes. largos períodos previos y posteriores a la intervención para la evaluación de las tasas de derivación.

Análisis de datos: todos los análisis estimarán los efectos de intención de tratar (ITT). Se generarán estadísticas descriptivas para describir las características del paciente y del médico en el momento de la aleatorización para los dos grupos: consulta electrónica y control. El resultado primario, la tasa de derivación por cada 100 pacientes atendidos en todas las especialidades médicas disponibles a través del servicio eConsult, se analizará utilizando un modelo de regresión binomial negativa de efectos aleatorios multivariable de medidas repetidas. La unidad de análisis será el proveedor. Para tener en cuenta las tendencias seculares/temporales subyacentes en la tasa de referencias durante el período de estudio, el efecto de la intervención se expresará como la diferencia entre brazos en el cambio en las tasas de referencia desde el pre - a los períodos posteriores a la intervención (ambos de 12 meses de duración).