Capaciteitsopbouw voor gespecialiseerde diensten via eConsultation (eConsult)

Onderzoeksvraag: Wat is de impact van een elektronische consultatiedienst (eConsult) op verwijzingspercentages van huisartsen naar specialisten?

Het doel van deze studie is om de impact van eConsult-service op verwijzingspercentages te beoordelen met behulp van een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) van eConsult versus gebruikelijke verwijzingspraktijken. Onze hypothese was dat toegang tot eConsult zou leiden tot een afname van verwijzingsverzoeken voor face-to-face specialistische bezoeken van eerstelijnszorgverleners in de interventiegroep.

Proefopzet: Deze studie is een RCT met parallelle arm die huisartsen in Ontario rekruteerde om de Champlain BASE™ eConsult-service te gebruiken. Artsen worden tussen 31 januari 2014 en 26 september 2014 1:1 gerandomiseerd naar de interventie- of controlearm. Hoewel oorspronkelijk bedoeld als RCT met getrapte wig, werd het ontwerp gewijzigd in een parallelle arm voor en na RCT vanwege het feit dat randomisatie niet voor alle deelnemers op een afzonderlijk tijdstip kon worden uitgevoerd.

Interventie: In 2009 begon ons team met het ontwikkelen, implementeren en evalueren van een innovatieve eHealth-oplossing genaamd de Champlain BASE™ (Building Access to Specialists through eConsultation) eConsult-service. eConsult is een vorm van asynchrone communicatie waarbij eerstelijnszorgverleners (PCP) en specialisten direct kunnen communiceren over een patiënt via een beveiligde webbased applicatie. In het bijzonder kunnen PCP's een patiëntvraag (meestal voor een patiënt die anders zou zijn doorverwezen) voorleggen aan een gespecialiseerde dienst via een webportaal. Zij kunnen eventuele aanvullende informatie (bijv. foto's, testresultaten, door het elektronisch medisch dossier gegenereerde brief). De casus wordt toegewezen aan een specialist, die per e-mail wordt gevraagd om toegang te krijgen tot de casus via de beveiligde site. Specialisten zullen naar verwachting binnen een week met een antwoord komen. Ze kunnen de vraag beantwoorden, om aanvullende informatie vragen of een verwijzing aanbevelen, en de huisarts adviseren over andere zaken, zoals medicatiewijzigingen, aanvullende tests of andere kritieke acties die moeten worden voltooid vóór de persoonlijke afspraak voor specialistische zorg. PCP's beslissen uiteindelijk hoe de suggestie van de specialist wordt toegepast en wanneer de zaak kan worden gesloten. Specialisten worden op uurbasis pro rata vergoed. De communicatie tussen PCP's en specialisten is iteratief en de discussie kan over en weer plaatsvinden totdat de PCP uiteindelijk de zaak sluit. Na registratie, inclusief oriëntatie en korte training over het gebruik van de service, krijgen artsen die zijn toegewezen aan de interventiegroep direct toegang tot eConsult (in afwachting van de voltooiing van een oriëntatiesessie), terwijl degenen die zijn toegewezen aan de controlegroep de standaardverwijzing zullen gebruiken oefent een jaar na randomisatie en krijgt daarna een optie om eConsult te gebruiken in het tweede jaar. De interventieperiode voor de behandelingsgroep duurt daarom één jaar na de inschrijvings-/randomisatieperiode. De prerandomisatieperiode zal voor beide groepen 12 maanden duren.

Steekproefomvang: Met 50 artsen in elke arm, uitgaande van een gemiddelde van 800 patiënten per arts voor een totaal van 80.000 patiënten, zullen de onderzoekers 80% power bereiken om een ​​absolute vermindering van verwijzingen van 6 per 100 patiënten uit een controlearm te detecteren percentage van 31 per 100 patiënten, geschat op basis van een eerder onderzoek, met een tweezijdig significantieniveau van 5% en uitgaande van een variatiecoëfficiënt tussen aanbieders van 0,38.

Gegevensbronnen: De volgende databases van het Institute for Clinical Evaluative Sciences (ICES, ices.on.ca) zullen worden gebruikt om kenmerken van artsen en patiënten te verkrijgen: Database van geregistreerde personen, met demografische gegevens van alle inwoners die in aanmerking komen voor provinciale gezondheidszorg; Ontario Health Insurance Program (OHIP) factureringssysteem voor ongeveer 95% van de artsendiensten in Ontario; het Client Agency Program Enrollment Registry en de Corporate Provider Database, voor patiëntregistratie bij individuele huisartsen; en de ICES Physician Database, met demografische informatie, training en praktijksituatie van artsen. 2006 Statistics Canada Census-gegevens zullen worden gebruikt om inkomenskwintiel toe te wijzen aan patiënten op basis van hun postcode. Deze datasets zullen worden gekoppeld met behulp van unieke gecodeerde identifiers en geanalyseerd bij ICES. Bovendien zullen de Champlain BASE™ eConsult-gebruiksgegevens, die routinematig door de dienst worden verzameld, worden gebruikt om de artsen in elke groep (behandeling en controle) te identificeren, evenals de datum van randomisatie die werd gebruikt om de relevante 12 maanden te identificeren lange pre- en post-interventieperiodes voor beoordeling van verwijzingspercentages.

Gegevensanalyse: alle analyses schatten de effecten van Intent to Treat (ITT). Er zullen beschrijvende statistieken worden gegenereerd om patiënt- en artskenmerken te beschrijven op het moment van randomisatie voor de twee groepen: eConsult en controle. Het primaire resultaat, het verwijzingspercentage per 100 patiënten die zijn gezien naar alle medische specialismen die beschikbaar zijn via de eConsult-service, zal worden geanalyseerd met behulp van een multivariabel random effects-negatief binomiaal regressiemodel met herhaalde metingen. De analyse-eenheid zal de aanbieder zijn. Om rekening te houden met onderliggende seculiere/tijdstrends in het aantal verwijzingen gedurende de onderzoeksperiode, zal het effect van de interventie worden uitgedrukt als het verschil tussen de armen in de verandering in verwijzingspercentages van de pre - tot post-interventieperiodes (beide 12 maanden).