Budowanie potencjału usług specjalistycznych poprzez e-konsultacje (eConsult)

Pytanie badawcze: Jaki jest wpływ usługi konsultacji elektronicznych (eConsult) na wskaźniki skierowań od lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej do specjalistów?

Celem tego badania jest ocena wpływu usługi eConsult na wskaźniki skierowań przy użyciu randomizowanej kontrolowanej próby (RCT) eConsult w porównaniu ze zwykłymi praktykami skierowań. Postawiliśmy hipotezę, że dostęp do eConsult doprowadziłby do zmniejszenia liczby próśb o skierowanie na bezpośrednie wizyty specjalistyczne od świadczeniodawców podstawowej opieki zdrowotnej w grupie interwencyjnej.

Projekt badania: To badanie jest równoległym ramieniem RCT, w ramach którego rekrutowano lekarzy rodzinnych w Ontario do korzystania z usługi Champlain BASE™ eConsult. Lekarze zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do grupy interwencyjnej lub kontrolnej między 31 stycznia 2014 r. a 26 września 2014 r. Chociaż pierwotnie zamierzono jako RCT ze schodkowym klinem, projekt zmieniono na ramię równoległe przed i po RCT ze względu na fakt, że randomizacji nie można było przeprowadzić w dyskretnym punkcie czasowym dla wszystkich uczestników.

Interwencja: W 2009 roku nasz zespół rozpoczął opracowywanie, wdrażanie i ocenę innowacyjnego rozwiązania e-zdrowia o nazwie Champlain BASE™ (Budowanie dostępu do specjalistów poprzez e-konsultacje) usługi e-konsultacji. eConsult to forma asynchronicznej komunikacji, w której dostawcy podstawowej opieki zdrowotnej (PCP) i specjaliści mogą komunikować się bezpośrednio na temat pacjenta za pośrednictwem bezpiecznej aplikacji internetowej. W szczególności PCP mogą przesłać pytanie pacjenta (zwykle dotyczące pacjenta, który w przeciwnym razie zostałby skierowany) do specjalistycznej usługi za pośrednictwem portalu internetowego. Mogą dołączyć dowolne dodatkowe informacje (np. zdjęcia, wyniki badań, list wygenerowany przez Elektroniczną Dokumentację Medyczną). Sprawa jest przydzielana do specjalisty, który otrzymuje powiadomienie e-mail z prośbą o dostęp do sprawy przez bezpieczną stronę. Specjaliści mają udzielić odpowiedzi w ciągu tygodnia. Mogą odpowiedzieć na pytanie, poprosić o dodatkowe informacje lub zalecić skierowanie, a także doradzić PCP w innych sprawach, takich jak zmiana leków, dodatkowe badania lub inne krytyczne działania, które należy wykonać przed wizytą w gabinecie specjalistycznym. PCP ostatecznie decydują, jak zastosować sugestię specjalisty i kiedy sprawa może zostać zamknięta. Specjaliści otrzymują wynagrodzenie proporcjonalne do stawki godzinowej. Komunikacja między PCP a specjalistami jest powtarzalna, a dyskusja może toczyć się tam iz powrotem, aż ostatecznie PCP zamknie sprawę. Lekarze przydzieleni losowo do grupy interwencyjnej po przejściu rejestracji, która obejmowała zapoznanie i krótkie szkolenie z korzystania z usługi, otrzymają od razu dostęp do eConsult (do czasu zakończenia sesji orientacyjnej), natomiast wylosowani do grupy kontrolnej skorzystają ze standardowego skierowania praktyki przez rok po randomizacji, a następnie otrzymają możliwość korzystania z eConsult w drugim roku. Okres interwencji dla grupy leczonej będzie zatem trwał jeden rok po okresie rekrutacji/randomizacji. Okres przed randomizacją będzie trwał 12 miesięcy dla obu grup.

Wielkość próby: przy 50 lekarzach w każdym ramieniu, zakładając średnio 800 pacjentów na lekarza na łącznie 80 000 obserwowanych pacjentów, badacze osiągną 80% mocy, aby wykryć bezwzględną redukcję skierowań o 6 na 100 pacjentów ze skierowania z grupy kontrolnej wskaźnik 31 na 100 pacjentów, oszacowany na podstawie poprzedniego badania, przy zastosowaniu dwustronnego poziomu istotności 5% i przy założeniu współczynnika zmienności między dostawcami wynoszącego 0,38.

Źródła danych: Następujące bazy danych Instytutu Badań Klinicznych (ICES, ices.on.ca) zostaną wykorzystane do uzyskania charakterystyki lekarza i pacjenta: Baza Danych Zarejestrowanych Osób, zawierająca dane demograficzne wszystkich mieszkańców kwalifikujących się do prowincjonalnej opieki zdrowotnej; System rozliczeniowy Ontario Health Insurance Program (OHIP) obejmujący około 95% usług lekarskich w Ontario; rejestr rejestracyjny programu agencji klienta i baza danych dostawców korporacyjnych w celu rejestracji pacjentów u poszczególnych lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej; oraz ICES Physician Database, zawierająca informacje demograficzne lekarzy, szkolenia i ustawienia praktyki. Dane z 2006 Statistics Canada Census zostaną wykorzystane do przypisania kwintylu dochodów pacjentom na podstawie ich kodu pocztowego. Te zbiory danych zostaną połączone za pomocą unikalnych zakodowanych identyfikatorów i przeanalizowane w ICES. Ponadto dane użytkowania Champlain BASE™ eConsult, które są rutynowo gromadzone przez serwis, zostaną wykorzystane do zidentyfikowania lekarzy w każdej grupie (leczonej i kontrolnej), a także daty randomizacji, która została wykorzystana do zidentyfikowania odpowiednich 12-miesięcznych długie okresy przed- i pointerwencyjne dla oceny stawek referencyjnych.

Analiza danych: Wszystkie analizy pozwolą oszacować efekty zgodne z zamiarem leczenia (ITT). Statystyki opisowe zostaną wygenerowane w celu opisania charakterystyki pacjenta i lekarza w momencie randomizacji dla dwóch grup: eConsult i kontrolnej. Podstawowy wynik, wskaźnik skierowań na 100 pacjentów przyjętych do wszystkich specjalności medycznych dostępnych za pośrednictwem usługi eConsult, zostanie przeanalizowany przy użyciu modelu regresji dwumianowej z powtarzanymi pomiarami i wieloma zmiennymi efektami losowymi. Jednostką analizy będzie usługodawca. Aby uwzględnić leżące u podstaw trendy sekularne/czasowe dotyczące odsetka skierowań w okresie badania, efekt interwencji zostanie wyrażony jako różnica między ramionami w zmianie odsetka skierowań z okresu przed - do okresów pointerwencyjnych (oba trwające 12 miesięcy).