地氟醚与异丙酚对脾切除术止血的影响

在获得机构研究伦理委员会的批准和知情书面同意后，将对 30 名年龄在 25-55 岁的美国麻醉师协会 (ASA) II-III 级（儿童 A）患有血细胞减少症的成年患者进行择期脾切除术招募。 全血细胞减少症定义为贫血（血红蛋白 < 13.5 g/dL-男性；<12 g/dL-女性）；白细胞减少症（白细胞总数 < 4,000/mm3）和血小板减少症（血小板计数 < 150,000/mm3）。 儿童 B 和 C，Hb < 10 g/dL 血小板计数 < 50,000/mm3，白细胞 (WBC) < 2,000/mm3，凝血酶原时间 [PT] > 16 秒且 INR > 1.7，极端年龄，肥胖患者（身体质量指数 >35 kg m-2)，以及使用口服抗凝剂、其他抗血栓药物或口服避孕药的患者将被排除在研究之外。

所有患者术前半小时静脉注射0.05 mg·kg-1咪达唑仑。 在手术室内，全程监测连续脉搏血氧饱和度、心电图、无创动脉血压、PECO2、呼气末麻醉剂、神经肌肉监测、核心温度（Infinity Kappa, Dräger, Lübeck, Germany）和每小时尿量。手术。 麻醉深度将通过使用双频指数 (BIS) 进行监测。 所有 IV 液都将被加热，并且每个患者都会使用暖气毯 (Bair Hugger)。

根据计算机生成的随机列表，30 名符合条件的患者将被随机分配到两个相等的组之一（每组 15 名患者）：D 组；吸入地氟醚麻醉维持在 1 个最小肺泡浓度 (MAC)； P 组，使用靶控输注 (TCI) 异丙酚维持麻醉，异丙酚的目标血浆浓度在 2 至 5 µg ml-1 之间。 挥发性麻醉剂的浓度或注射麻醉剂的输注速率将被滴定以维持BIS数值在40-50之间。

将使用 i.v. 在两组中诱导麻醉。 芬太尼 1.5- 2 µg kg-1 和异丙酚 2- 2.5 mg kg-1。 阿曲库铵 0.5 mg kg-1 将用于神经肌肉阻滞，并根据对四列周围神经刺激的反应继续给药。 插管后，在整个手术过程中，患者将使用低流量系统（1L min-1）以空气中 30% 的氧气进行机械通气，以将呼气末二氧化碳 (PECO2) 调节在 30-35 mmHg 之间。 醋酸林格溶液将以 5-7 ml kg-1 h-1 的速度作为预负荷和维持给药。 患者的动脉收缩压将维持在 100 mmHg 或术前值的 70%，以较高者为准。 低血压将通过静脉注射治疗。 酌情加载晶体液或静脉推注麻黄碱。 不允许进行胶体输注。 红细胞输注将用于维持血红蛋白水平等于或高于 8 g dl-1。 只有在 ROTEM 指示时才会输注血小板或新鲜冷冻血浆。 手术结束时，用0.05 mg kg-1新斯的明和0.02 mg kg-1阿托品拮抗神经肌肉阻滞。 通过每 12 小时静脉输注 1 gm 对乙酰氨基酚和静脉注射哌替啶 1 mg kg-1 来提供术后镇痛。 术后给予患者 4 mg 止吐昂丹司琼。

采血：

将采集五份血样；术前、结扎脾动脉后、术后即刻、术后24小时、术后3天。 每次将采集 5 毫升静脉血，并评估以下参数：

全血图片：

1. 血红蛋白浓度（通过电子细胞计数器）。
2. 血细胞比容（通过电子细胞计数器）。
3. 血小板计数（通过电子细胞计数器）。
4. 红细胞（通过电子细胞计数器）。
5. 白细胞（通过电子细胞计数器）。

筛查止血试验：

1. 凝血酶原时间 (PT)（通过常规方法）。
2. 国际标准化比值 (INR)（通过常规方法）。
3. 部分凝血活酶时间 (PTT)（通过常规方法）。

具体止血试验：

1. 可溶性血小板选择素 (sP-选择素) [酶联免疫吸附试验 (ELISA)]。
2. 纤维蛋白原水平（凝血法）。
3. D-二聚体水平 (ELIZA)。

在每个采样时间（0.3 毫升血液）将用于测量以下 ROTEM 变量：

• 直到初始纤维蛋白形成的时间（凝血时间 CT）。
• 纤维蛋白形成和凝块形成的动力学（凝块形成时间 (CFT) 和 α 角）。
• 纤维蛋白凝块的极限强度和稳定性（最大凝块硬度 MCF）。
• 凝块溶解（纤维蛋白溶解）。 前面的参数提供了有关血小板活化、纤维蛋白形成和凝块回缩（凝块形成和溶解的所有阶段）的信息。 血液样本通过市售测试进行外在（通过组织因子）和内在（通过接触激活剂）激活。 此外，将通过在存在血小板抑制（例如 fib-TEM）的情况下测量凝块强度 (MCF) 来评估纤维蛋白原水平。 这种改良的 MCF 代表在没有任何血小板的情况下形成的纤维蛋白凝块，即功能性纤维蛋白原 [6]。

常规实验室检查：

1. 血清肌酐。
2. 谷丙转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、白蛋白、胆红素。

将在术前、术后和第三天进行常规检查。

一个月后将在门诊对每位患者进行随访，以进行全面的临床检查、肝肾功能检查、儿童 Turcotte Pugh (CTP) 评分评估、实验室血液学检查和 ROTEM 评估。 这对于评估术后并发症、脾切除术改善血细胞减少症的疗效以及脾切除术对疾病自然病程的影响非常重要。

统计分析：

之前没有研究评估麻醉剂对 ROTEM 引导的肝硬化脾切除术止血的影响。 因此，样本量的计算很困难，而且 ROTEM 所需的试剂很昂贵，因此我们将这篇论文设计为一项试点研究。 样本量被选择为每组 15 名患者。 两组间比较采用Mann-Whitney检验，组内比较采用Wilcoxon符号秩检验。 使用方差分析对两组重复测量进行比较。 如果 p 值 ≤ 0.05，则数据被认为是重要的。 统计分析将借助社会科学统计软件包 (SPSS) 计算机程序，版本 12 窗口（IBM，美国）进行。

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