Effekter av desfluran versus propofol på hemostase under splenektomi

Etter å ha innhentet godkjenning fra Institutional Research Ethics Committee og informert skriftlig samtykke, vil tretti voksne pasienter i alderen 25-55 år av begge kjønn, American Society of Anesthesiologists (ASA) klasse II-III (Child A) som lider av cytopeni planlagt for elektiv splenektomi bli rekruttert. Pancytopeni er definert som anemi (hemoglobin < 13,5 g/dL-hann; <12 g/dL-hunn); leukopeni (totalt antall leukocytter < 4 000/mm3) og trombocytopeni (antall blodplater < 150 000/mm3). Barn B og C, Hb < 10 g/dL blodplateantall < 50 000/mm3, hvite blodlegemer (WBC) < 2 000/mm3, protrombintid [PT] > 16 s og INR > 1,7, ekstreme alder, overvektige pasienter (kroppen) masseindeks >35 kg m-2), og de som bruker orale antikoagulantia, andre antitrombotiske legemidler eller orale prevensjonsmidler, vil bli ekskludert fra studien.

Alle pasienter vil bli premedisinert med 0,05 mg kg-1 i.v midazolam en halvtime før operasjon. På operasjonssalen vil kontinuerlig pulsoksymetri, elektrokardiogram, ikke-invasivt arterielt blodtrykk, PECO2, end-tidal anestesimiddel, nevromuskulær overvåking, kjernetemperatur (Infinity Kappa, Dräger, Lübeck, Tyskland) og urinproduksjon overvåkes i løpet av timen. operasjon. Anestesidybden vil bli overvåket ved å bruke Bispektral indeks (BIS). Alle IV-væsker vil bli varmet, og et varmluftsteppe (Bair Hugger) vil bli brukt på hver pasient.

Tretti kvalifiserte pasienter vil bli tildelt tilfeldig til en av to like grupper (15 pasienter hver) i henhold til en datamaskingenerert randomiseringsliste: gruppe D; vedlikehold av anestesi med inhalert desfluran ved 1 minimum alveolar konsentrasjon (MAC); gruppe P, vedlikehold av anestesi med målkontrollert infusjon (TCI) propofol med en målplasmakonsentrasjon av propofol mellom 2 og 5 µg ml-1. Konsentrasjonen av flyktige anestetika eller infusjonshastigheten av injiserte anestetika vil bli titrert for å opprettholde den numeriske BIS-verdien mellom 40-50.

Anestesi vil bli indusert i begge grupper ved bruk av i.v. fentanyl 1,5-2 µg kg-1 og propofol 2-2,5 mg kg-1. Atracurium 0,5 mg kg-1 vil bli administrert for nevromuskulær blokkering og fortsettes i henhold til responsen på train-of-fire perifer nervestimulering. Etter intubasjon vil pasienter bli mekanisk ventilert med 30 % oksygen i luft gjennom hele operasjonen ved bruk av et lavstrømssystem (1L min-1) for å justere en endetidal karbondioksid (PECO2) mellom 30-35 mmHg. Acetated Ringers løsning vil bli gitt som forhåndsbelastning og vedlikehold med en hastighet på 5-7 ml kg-1 h-1. Pasientenes systoliske arterielle trykk vil opprettholdes på 100 mmHg eller 70 % av den preoperative verdien, avhengig av hva som er høyest. Hypotensjon vil bli behandlet med i.v. krystalloid væskefylling eller intravenøse boluser av efedrin etter behov. Ingen kolloidtransfusjon er tillatt. Transfusjoner av røde blodlegemer vil bli brukt for å opprettholde hemoglobinnivåer lik eller over 8 g dl-1. Blodplater eller fersk frossen plasma vil kun bli infundert når ROTEM indikerer dette. Ved slutten av operasjonen vil nevromuskulær blokade bli antagonisert med 0,05 mg kg-1 neostigmin og 0,02 mg kg-1 atropin. Postoperativ analgesi ble gitt ved intravenøs infusjon av 1 g acetaminophen og IV meperidin 1 mg kg-1 hver 12. time. Pasienter gis et antiemetisk ondansetron 4 mg postoperativt.

Blodprøvetaking:

Fem blodprøver vil bli tatt; før operasjon, etter ligering av miltarterie, umiddelbart postoperativt, 24 timer og tre dager etter operasjonen. Hver gang vil fem ml veneblod bli samlet inn og vurdering av følgende parametere vil bli utført:

Komplett blodbilde:

1. Hemoglobinkonsentrasjon (ved elektronisk celleteller).
2. Hematokrit (ved elektronisk celleteller).
3. Blodplatetall (ved elektronisk celleteller).
4. Røde blodlegemer (ved elektronisk celleteller).
5. Hvite blodceller (ved elektronisk celleteller).

Screening av hemostatiske tester:

1. Protrombintid (PT) (ved konvensjonell metode).
2. International Normalized Ratio (INR) (ved konvensjonell metode).
3. Partiell tromboplastintid (PTT) (ved konvensjonell metode).

Spesifikke hemostatiske tester:

1. Løselig blodplate-selektin (sP-selektin) [enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)].
2. Fibrinogennivå (koagulasjonsmetode).
3. D-dimer nivå (ELIZA).

Ved hvert prøvetidspunkt (0,3 ml blod) vil det bli tatt for å måle følgende ROTEM-variabler:

• Tiden frem til initial fibrindannelse (koaguleringstid CT).
• Kinetikken til fibrindannelse og koagelutvikling (proppdannelsestid (CFT) og α-vinkel).
• Den ultimate styrken og stabiliteten til fibrinproppen (maksimal koagelfasthet MCF).
• Koagellyse (fibrinolyse). De tidligere parameterne gir informasjon om blodplateaktivering, fibrindannelse og koageltilbaketrekning (alle stadier av utvikling og oppløsning av koagel). Blodprøver aktiveres eksternt (ved vevsfaktor) og indre (ved kontaktaktivator) via kommersielt tilgjengelige tester. Videre vil fibrinogennivåer bli vurdert ved å måle koagelstyrke (MCF) i nærvær av blodplatehemming (f.eks. fib-TEM). Denne modifiserte MCF representerer fibrinproppen som utviklet seg i fravær av noen blodplater, dvs. det funksjonelle fibrinogenet [6].

Rutinemessige laboratorietester:

1. Serum kreatinin.
2. Alaninaminotransferase (ALT), aspartataminotransferase (AST), albumin, bilirubin.

Rutineundersøkelser vil bli utført pre-, postoperative og på tredje dag.

Oppfølging av hver pasient vil bli gjort på poliklinikk etter en måned for å ha grundig klinisk undersøkelse, lever- og nyrefunksjonstester, Child's Turcotte Pugh (CTP) scorevurdering, laboratoriehematologiske tester og ROTEM vurdering. Dette er viktig for å vurdere postoperative komplikasjoner, effektiviteten av splenektomi for å forbedre cytopeni, og påvirkningen av splenektomi på det naturlige sykdomsforløpet.

Statistisk analyse:

Ingen tidligere studie ble utført for å vurdere effekten av anestesimidler på hemostase under splenektomi med levercirrhose veiledet av ROTEM. Derfor er beregningen av prøvestørrelsen vanskelig, og også reagensene som kreves for ROTEM er dyre, så vi designet denne oppgaven til å være en pilotstudie. En prøvestørrelse ble valgt til å være 15 pasienter i hver gruppe. Sammenligning mellom de to gruppene vil bli utført ved hjelp av Mann-Whitney test, mens sammenligning innen hver gruppe vil bli utført ved bruk av Wilcoxon sign rank test. Sammenligning mellom gjentatte mål i begge grupper ble utført ved bruk av ANOVA. Dataene anses som signifikante hvis p-verdier er ≤ 0,05. Statistisk analyse vil bli utført ved hjelp av dataprogrammet Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versjon 12 windows (IBM, USA).

.