Effekter af desfluran versus propofol på hæmostase under splenektomi

Efter at have opnået godkendelse fra Institutional Research Ethics Committee og informeret skriftligt samtykke vil tredive voksne patienter i alderen 25-55 år af begge køn, American Society of Anesthesiologists (ASA) klasse II-III (Child A) lider af cytopeni, der er planlagt til elektiv splenektomi, rekrutteret. Pancytopeni er defineret som anæmi (hæmoglobin < 13,5 g/dL-han; <12 g/dL-hun); leukopeni (totalt leukocyttal < 4.000/mm3) og trombocytopeni (trombocyttal < 150.000/mm3). Barn B og C, Hb < 10 g/dL trombocyttal < 50.000/mm3, hvide blodlegemer (WBC) < 2.000/mm3, protrombintid [PT] > 16 s og INR > 1,7, aldersgrænser, overvægtige patienter (krop masseindeks >35 kg m-2), og dem, der bruger orale antikoagulantia, andre antitrombotiske lægemidler eller orale præventionsmidler, vil blive udelukket fra undersøgelsen.

Alle patienter vil blive præmedicineret med 0,05 mg kg-1 i.v midazolam en halv time før operation. På operationsstuen vil kontinuerlig pulsoximetri, elektrokardiogram, ikke-invasivt arterielt blodtryk, PECO2, end-tidal anæstesimiddel, neuromuskulær overvågning, kernetemperatur (Infinity Kappa, Dräger, Lübeck, Tyskland) og timelig urinproduktion overvåges gennem hele operation. Dybde af anæstesi vil blive overvåget ved hjælp af Bispektralt indeks (BIS). Alle IV-væsker vil blive opvarmet, og et varmlufttæppe (Bair Hugger) vil blive lagt på hver patient.

Tredive kvalificerede patienter vil blive allokeret tilfældigt til en af ​​to lige store grupper (15 patienter hver) ifølge en computergenereret randomiseringsliste: gruppe D; vedligeholdelse af anæstesi med inhaleret desfluran ved 1 minimum alveolær koncentration (MAC); gruppe P, opretholdelse af anæstesi med target-controlled infusion (TCI) propofol med en målplasmakoncentration af propofol mellem 2 og 5 µg ml-1. Koncentrationen af ​​flygtige anæstetika eller infusionshastigheden af ​​injicerede anæstetika vil blive titreret for at opretholde den numeriske BIS-værdi mellem 40-50.

Anæstesi vil blive induceret i begge grupper ved hjælp af i.v. fentanyl 1,5-2 µg kg-1 og propofol 2- 2,5 mg kg-1. Atracurium 0,5 mg kg-1 vil blive administreret for neuromuskulær blokering og fortsættes i overensstemmelse med responsen på train-of-fire perifer nervestimulation. Efter intubation vil patienter blive ventileret mekanisk med 30 % oxygen i luften under hele operationen ved hjælp af et lavt flow-system (1L min-1) for at justere en endetidal kuldioxid (PECO2) mellem 30-35 mmHg. Acetated Ringers opløsning vil blive givet som forbelastning og vedligeholdelse med en hastighed på 5-7 ml kg-1 h-1. Patienternes systoliske arterielle tryk vil blive holdt på 100 mmHg eller 70 % af den præoperative værdi, alt efter hvad der er højere. Hypotension vil blive behandlet med i.v. fyldning af krystalloid væske eller intravenøs bolus af efedrin efter behov. Ingen kolloid transfusion vil være tilladt. Transfusioner af røde blodlegemer vil blive brugt til at opretholde hæmoglobinniveauer lig med eller over 8 g dl-1. Blodplader eller frisk frosset plasma infunderes kun, når det er angivet af ROTEM. Ved afslutningen af ​​operationen vil neuromuskulær blokade blive antagoniseret med 0,05 mg kg-1 neostigmin og 0,02 mg kg-1 atropin. Postoperativ analgesi blev tilvejebragt ved intravenøs infusion af 1 g acetaminophen og IV meperidin 1 mg kg-1 hver 12. time. Patienterne får postoperativt et antiemetikum ondansetron 4 mg.

Blodprøvetagning:

Fem blodprøver vil blive indsamlet; før operation, efter ligering af miltarterie, umiddelbart efter operationen, 24 timer og tre dage efter operationen. Hver gang vil der blive opsamlet fem ml veneblod, og vurdering af følgende parametre vil blive udført:

Komplet blodbillede:

1. Hæmoglobinkoncentration (ved elektronisk celletæller).
2. Hæmatokrit (ved elektronisk celletæller).
3. Blodpladetal (ved elektronisk celletæller).
4. Røde blodlegemer (ved elektronisk celletæller).
5. Hvide blodlegemer (ved elektronisk celletæller).

Screening af hæmostatiske tests:

1. Protrombintid (PT) (ved konventionel metode).
2. International Normalized Ratio (INR) (ved konventionel metode).
3. Partiel tromboplastintid (PTT) (ved konventionel metode).

Specifikke hæmostatiske test:

1. Opløseligt blodpladeselectin (sP-selectin) [enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)].
2. Fibrinogenniveau (koagulationsmetode).
3. D-dimer niveau (ELIZA).

Ved hvert prøvetidspunkt (0,3 ml blod) tages der til måling af følgende ROTEM-variable:

• Tiden indtil initial fibrindannelse (koagulationstid CT).
• Kinetikken af ​​fibrindannelse og koageludvikling (koageldannelsestid (CFT) og α-vinkel).
• Den ultimative styrke og stabilitet af fibrinklumpen (maksimal koagelfasthed MCF).
• Koagellyse (fibrinolyse). De foregående parametre giver information om trombocytaktivering, fibrindannelse og koageltilbagetrækning (alle stadier af den udviklende og opløsning af koagel). Blodprøver aktiveres eksternt (ved vævsfaktor) og intrinsisk (ved kontaktaktivator) via kommercielt tilgængelige tests. Endvidere vil fibrinogenniveauer blive vurderet ved at måle koagelstyrke (MCF) i nærvær af blodpladehæmning (f.eks. fib-TEM). Denne modificerede MCF repræsenterer fibrinkoagel, der udviklede sig i fravær af nogen blodplader, dvs. det funktionelle fibrinogen [6].

Rutinemæssig laboratorietest:

1. Serum kreatinin.
2. Alanin aminotransferase (ALT), aspartat aminotransferase (AST), albumin, bilirubin.

Rutineundersøgelser vil blive udført præ-, postoperative og på tredjedagen.

Opfølgning af hver patient vil blive foretaget på ambulatoriet efter en måned for at have grundig klinisk undersøgelse, lever- og nyrefunktionstest, Child's Turcotte Pugh (CTP) scorevurdering, laboratoriehæmatologiske test og ROTEM vurdering. Dette er vigtigt for at vurdere postoperative komplikationer, effektiviteten af ​​splenektomi til at forbedre cytopeni og splenektomis indflydelse på det naturlige sygdomsforløb.

Statistisk analyse:

Ingen tidligere undersøgelse blev udført for at vurdere virkningen af ​​bedøvelsesmidler på hæmostase under splenektomi med levercirrhose styret af ROTEM. Derfor er beregningen af ​​prøvestørrelsen vanskelig, og også de reagenser, der kræves til ROTEM, er dyre, så vi designet denne afhandling til at være en pilotundersøgelse. En stikprøvestørrelse blev valgt til at være 15 patienter i hver gruppe. Sammenligning mellem de to grupper vil blive udført ved hjælp af Mann-Whitney test, mens sammenligning inden for hver gruppe vil blive udført ved hjælp af Wilcoxon sign rank test. Sammenligning mellem gentagne målinger i begge grupper blev udført ved hjælp af ANOVA. Dataene anses for signifikante, hvis p-værdier er ≤ 0,05. Statistisk analyse vil blive udført ved hjælp af computerprogrammet Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 12 windows (IBM, USA).

.