Влияние десфлюрана по сравнению с пропофолом на гемостаз во время спленэктомии

После получения одобрения Институционального комитета по этике исследований и информированного письменного согласия тридцать взрослых пациентов в возрасте от 25 до 55 лет обоего пола, класс II-III Американского общества анестезиологов (ASA) (ребенок А), страдающих цитопенией, которым запланирована плановая спленэктомия. завербован. Панцитопения определяется как анемия (гемоглобин <13,5 г/дл у мужчин; <12 г/дл у женщин); лейкопения (общее количество лейкоцитов < 4 000/мм3) и тромбоцитопения (количество тромбоцитов < 150 000/мм3). Дети B и C, Hb < 10 г/дл, количество тромбоцитов < 50 000/мм3, лейкоциты < 2000/мм3, протромбиновое время [ПВ] > 16 с и МНО > 1,7, крайний возраст, пациенты с ожирением (тело индекс массы >35 кг м-2), а те, кто принимает пероральные антикоагулянты, другие антитромботические препараты или пероральные контрацептивы, будут исключены из исследования.

Всем пациентам будет проведена премедикация 0,05 мг/кг мидазолама внутривенно за полчаса до операции. В операционной в течение операция. Глубину анестезии будут контролировать с помощью биспектрального индекса (BIS). Все внутривенные жидкости будут подогреты, и каждому пациенту будет наложена теплая воздушная одеяло (Bair Hugger).

Тридцать подходящих пациентов будут случайным образом распределены в одну из двух равных групп (по 15 пациентов в каждой) в соответствии с составленным компьютером списком рандомизации: группа D; поддержание анестезии ингаляционным десфлураном при 1 минимальной альвеолярной концентрации (МАК); группа P, поддержание анестезии с помощью контролируемой инфузии (TCI) пропофола с целевой концентрацией пропофола в плазме от 2 до 5 мкг мл-1. Концентрацию летучих анестетиков или скорость инфузии вводимых анестетиков титруют, чтобы поддерживать числовое значение BIS в пределах 40-50.

Анестезия будет индуцирована в обеих группах с помощью внутривенного введения. фентанил 1,5-2 мкг/кг и пропофол 2-2,5 мг/кг. Атракуриум в дозе 0,5 мг/кг будет вводиться при нервно-мышечной блокаде и будет продолжен в соответствии с реакцией на стимуляцию периферических нервов по схеме «четыре». После интубации пациенты будут находиться на механической вентиляции 30% кислородом в воздухе на протяжении всей операции с использованием системы с низким потоком (1 л мин-1), чтобы отрегулировать концентрацию углекислого газа в конце выдоха (PECO2) в пределах 30–35 мм рт.ст. Ацетатный раствор Рингера вводят в качестве предварительной и поддерживающей нагрузки из расчета 5-7 мл кг-1 ч-1. Систолическое артериальное давление у пациентов будет поддерживаться на уровне 100 мм рт. ст. или 70% от предоперационного значения, в зависимости от того, что выше. Гипотонию лечат внутривенно. загрузка кристаллоидной жидкостью или внутривенное болюсное введение эфедрина в зависимости от ситуации. Переливание коллоидов не допускается. Переливание эритроцитов будет использоваться для поддержания уровня гемоглобина, равного или превышающего 8 г дл-1. Тромбоциты или свежезамороженная плазма будут переливаться только по показаниям ROTEM. В конце операции нервно-мышечную блокаду нейтрализуют введением 0,05 мг/кг неостигмина и 0,02 мг/кг атропина. Послеоперационную анальгезию обеспечивали внутривенной инфузией 1 г ацетаминофена и в/в меперидина 1 мг/кг каждые 12 часов. После операции пациентам назначают противорвотный препарат ондансетрон 4 мг.

Забор крови:

Будут взяты пять образцов крови; до операции, после перевязки селезеночной артерии, сразу после операции, через 24 часа и трое суток после операции. Каждый раз будет собираться пять мл венозной крови и проводиться оценка следующих параметров:

Полная картина крови:

1. Концентрация гемоглобина (по электронному счетчику клеток).
2. Гематокрит (по электронному счетчику клеток).
3. Подсчет тромбоцитов (электронным счетчиком клеток).
4. Эритроциты (по электронному счетчику клеток).
5. Лейкоциты (по электронному счетчику клеток).

Скрининговые гемостатические тесты:

1. Протромбиновое время (ПВ) (традиционным методом).
2. Международный нормализованный коэффициент (МНО) (обычным методом).
3. Частичное тромбопластиновое время (ЧТВ) (традиционным методом).

Специфические гемостатические тесты:

1. Растворимый селектин тромбоцитов (sP-селектин) [иммуноферментный анализ (ELISA)].
2. Уровень фибриногена (метод коагуляции).
3. Уровень D-димера (ELIZA).

В каждый момент времени выборки (0,3 мл крови) будут взяты измерения следующих переменных ROTEM:

• Время до начального образования фибрина (время свертывания СТ).
• Кинетика образования фибрина и развития сгустка (время образования сгустка (CFT) и угол α).
• Предельная прочность и стабильность фибринового сгустка (максимальная прочность сгустка MCF).
• Лизис сгустка (фибринолиз). Предыдущие параметры предоставляют информацию об активации тромбоцитов, образовании фибрина и ретракции сгустка (все стадии развития и рассасывания сгустка). Образцы крови активируются внешним (тканевым фактором) и внутренним (контактным активатором) с помощью коммерчески доступных тестов. Кроме того, уровни фибриногена будут оцениваться путем измерения прочности сгустка (MCF) в присутствии ингибирования тромбоцитов (например, fib-TEM). Этот модифицированный MCF представляет собой фибриновый сгусток, развившийся в отсутствие каких-либо тромбоцитов, т. е. функциональный фибриноген [6].

Обычные лабораторные анализы:

1. Креатинин сыворотки.
2. Аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), альбумин, билирубин.

Рутинные исследования будут проводиться до, после операции и на третий день.

Последующее наблюдение каждого пациента будет проводиться в амбулаторной клинике через один месяц для тщательного клинического обследования, функциональных тестов печени и почек, оценки по шкале Чайлда-Тюркотта-Пью (CTP), лабораторных гематологических тестов и оценки ROTEM. Это важно для оценки послеоперационных осложнений, эффективности спленэктомии в улучшении цитопении и влияния спленэктомии на естественное течение болезни.

Статистический анализ:

Ранее не проводилось исследований по оценке влияния анестетиков на гемостаз при спленэктомии по поводу цирроза печени под контролем ROTEM. Таким образом, расчет размера выборки затруднен, а реагенты, необходимые для ROTEM, дороги, поэтому мы разработали этот тезис как пилотное исследование. Размер выборки был выбран таким, чтобы в каждой группе было по 15 пациентов. Сравнение между двумя группами будет выполняться с использованием критерия Манна-Уитни, а сравнение внутри каждой группы будет выполняться с использованием рангового критерия Уилкоксона. Сравнение между повторными измерениями в обеих группах было выполнено с использованием ANOVA. Данные считаются значимыми, если значения p ≤ 0,05. Статистический анализ будет выполнен с помощью компьютерной программы Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), версия 12 windows (IBM, США).

.