Effecten van desfluraan versus propofol op hemostase tijdens splenectomie

Na goedkeuring van de Institutional Research Ethics Committee en geïnformeerde schriftelijke toestemming zullen dertig volwassen patiënten in de leeftijd van 25-55 jaar van beide geslachten, American Society of Anesthesiologists (ASA) klasse II-III (kind A) die lijden aan cytopenie en gepland zijn voor electieve splenectomie aangeworven. Pancytopenie wordt gedefinieerd als anemie (hemoglobine < 13,5 g/dl bij mannen; <12 g/dl bij vrouwen); leukopenie (totaal aantal leukocyten < 4.000/mm3) en trombocytopenie (aantal bloedplaatjes < 150.000/mm3). Kind B en C, Hb < 10 g/dL aantal bloedplaatjes < 50.000/mm3, witte bloedcellen (WBC's) < 2.000/mm3, protrombinetijd [PT] > 16 s en INR > 1,7, extreme leeftijd, zwaarlijvige patiënten massa-index >35 kg m-2), en degenen die orale anticoagulantia, andere antitrombotische geneesmiddelen of orale anticonceptiva gebruiken, zullen van het onderzoek worden uitgesloten.

Alle patiënten krijgen een half uur voor de operatie premedicatie met 0,05 mg kg-1 i.v. midazolam. In de operatiekamer worden continue pulsoximetrie, elektrocardiogram, niet-invasieve arteriële bloeddruk, PECO2, end-tidal anestheticum, neuromusculaire monitoring, kerntemperatuur (Infinity Kappa, Dräger, Lübeck, Duitsland) en uurlijkse urineproductie gecontroleerd gedurende de hele operatiekamer. operatie. De diepte van de anesthesie wordt gecontroleerd met behulp van de bispectrale index (BIS). Alle IV-vloeistoffen worden opgewarmd en bij elke patiënt wordt een warmeluchtdeken (Bair Hugger) aangebracht.

Dertig in aanmerking komende patiënten zullen willekeurig worden toegewezen aan een van twee gelijke groepen (elk 15 patiënten) volgens een door de computer gegenereerde randomisatielijst: groep D; behoud van anesthesie met geïnhaleerd desfluraan bij 1 minimale alveolaire concentratie (MAC); groep P, behoud van anesthesie met target-gecontroleerde infusie (TCI) propofol met een beoogde plasmaconcentratie van propofol tussen 2 en 5 µg ml-1. De concentratie van vluchtige anesthetica of de infusiesnelheid van geïnjecteerde anesthetica wordt getitreerd om de BIS-numerieke waarde tussen 40-50 te houden.

Anesthesie zal in beide groepen worden geïnduceerd met behulp van i.v. fentanyl 1,5- 2 µg kg-1 en propofol 2- 2,5 mg kg-1. Atracurium 0,5 mg kg-1 wordt toegediend voor neuromusculaire blokkade en voortgezet volgens de respons op trein-van-vier perifere zenuwstimulatie. Na intubatie worden patiënten tijdens de operatie mechanisch beademd met 30% zuurstof in de lucht met behulp van een low flow-systeem (1L min-1) om een ​​end-tidal kooldioxide (PECO2) aan te passen tussen 30-35 mmHg. Ringer-acetaatoplossing wordt gegeven als preload en onderhoud met een snelheid van 5-7 ml kg-1 h-1. De systolische arteriële druk van de patiënt wordt gehandhaafd op 100 mmHg of 70% van de preoperatieve waarde, welke van de twee het hoogst is. Hypotensie zal worden behandeld met i.v. kristalloïde vloeistoflading of intraveneuze bolussen van efedrine, indien van toepassing. Er is geen colloïdtransfusie toegestaan. Transfusies van rode bloedcellen zullen worden gebruikt om hemoglobinewaarden gelijk aan of hoger dan 8 g dl-1 te houden. Bloedplaatjes of vers ingevroren plasma worden alleen geïnfundeerd als ROTEM dit aangeeft. Aan het einde van de operatie zal de neuromusculaire blokkade worden geantagoneerd met 0,05 mg kg-1 neostigmine en 0,02 mg kg-1 atropine. Postoperatieve analgesie werd gegeven door intraveneuze infusie van 1 g paracetamol en IV meperidine 1 mg kg-1 elke 12 uur. Patiënten krijgen postoperatief een anti-emeticum ondansetron 4 mg.

Bloedafname:

Er worden vijf bloedmonsters afgenomen; voor de operatie, na afbinden van de miltslagader, onmiddellijk na de operatie, 24 uur en drie dagen na de operatie. Elke keer wordt vijf ml veneus bloed afgenomen en worden de volgende parameters beoordeeld:

Volledig bloedbeeld:

1. Hemoglobineconcentratie (door elektronische celteller).
2. Hematocriet (door elektronische celteller).
3. Aantal bloedplaatjes (door elektronische celteller).
4. Rode bloedcellen (door elektronische celteller).
5. Witte bloedcellen (door elektronische celteller).

Screening hemostatische tests:

1. Protrombinetijd (PT) (volgens conventionele methode).
2. Internationale genormaliseerde ratio (INR) (volgens conventionele methode).
3. Gedeeltelijke tromboplastinetijd (PTT) (volgens conventionele methode).

Specifieke hemostatische tests:

1. Oplosbaar bloedplaatjes-selectine (sP-selectine) [enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)].
2. Fibrinogeenniveau (stollingsmethode).
3. D-dimeer niveau (ELIZA).

Op elk monstermoment wordt (0,3 ml bloed) afgenomen voor het meten van de volgende ROTEM-variabelen:

• De tijd tot de eerste vorming van fibrine (stollingstijd CT).
• De kinetiek van fibrinevorming en stolselontwikkeling (stolselvormingstijd (CFT) en α-hoek).
• De ultieme sterkte en stabiliteit van het fibrinestolsel (maximale stollingsstevigheid MCF).
• Stolsellysis (fibrinolyse). De voorgaande parameters geven informatie over de activering van bloedplaatjes, de vorming van fibrine en het terugtrekken van stolsels (alle stadia van het zich ontwikkelende en oplossende stolsel). Bloedmonsters worden extrinsiek (door weefselfactor) en intrinsiek (door contactactivator) geactiveerd via in de handel verkrijgbare tests. Bovendien zullen de fibrinogeenspiegels worden bepaald door de stollingssterkte (MCF) te meten in aanwezigheid van remming van bloedplaatjes (bijv. fib-TEM). Deze gemodificeerde MCF vertegenwoordigt het fibrinestolsel dat zich ontwikkelde in afwezigheid van bloedplaatjes, d.w.z. het functionele fibrinogeen [6].

Routinematige laboratoriumtests:

1. Serumcreatinine.
2. Alanine aminotransferase (ALT), aspartaat aminotransferase (AST), albumine, bilirubine.

Routineonderzoeken zullen pre-, postoperatief en op de derde dag worden uitgevoerd.

Follow-up van elke patiënt zal na een maand plaatsvinden in de polikliniek voor grondig klinisch onderzoek, lever- en nierfunctietesten, Child's Turcotte Pugh (CTP) -scorebeoordeling, hematologische laboratoriumtests en ROTEM-beoordeling. Dit is belangrijk om postoperatieve complicaties, de werkzaamheid van splenectomie bij het verbeteren van cytopenie en de invloed van splenectomie op het natuurlijke beloop van de ziekte te beoordelen.

Statistische analyse:

Er is geen eerdere studie uitgevoerd om de effecten van anesthetica op hemostase te beoordelen tijdens splenectomie met levercirrose geleid door ROTEM. De berekening van de steekproefomvang is dus moeilijk en ook de reagentia die nodig zijn voor ROTEM zijn duur, dus hebben we dit proefschrift ontworpen als een pilootstudie. Er werd een steekproefomvang gekozen van 15 patiënten in elke groep. Vergelijking tussen de twee groepen zal worden uitgevoerd met behulp van de Mann-Whitney-test, terwijl vergelijking binnen elke groep zal worden uitgevoerd met behulp van de Wilcoxon-tekenrangtest. Vergelijking tussen herhaalde metingen in beide groepen werd uitgevoerd met behulp van ANOVA. De gegevens worden als significant beschouwd als p-waarden ≤ 0,05 zijn. Statistische analyse zal worden uitgevoerd met behulp van het computerprogramma Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versie 12 windows (IBM, USA).

.