Effetti del desflurano rispetto al propofol sull'emostasi durante la splenectomia

Dopo aver ottenuto l'approvazione da parte del Comitato etico della ricerca istituzionale e il consenso informato scritto, trenta pazienti adulti di età compresa tra 25 e 55 anni di entrambi i sessi, classe II-III (Bambino A) dell'American Society of Anesthesiologists affetti da citopenia in attesa di splenectomia elettiva saranno sottoposti a splenectomia elettiva. reclutato. La pancitopenia è definita come anemia (emoglobina < 13,5 g/dL-maschio; <12 g/dL-femmina); leucopenia (conta leucocitaria totale < 4.000/mm3) e trombocitopenia (conta piastrinica < 150.000/mm3). Bambino B e C, Hb < 10 g/dL conta piastrinica < 50.000/mm3, globuli bianchi (WBC) < 2.000/mm3, tempo di protrombina [PT] > 16 s e INR > 1,7, età estrema, pazienti obesi (corpo indice di massa >35 kg m-2) e coloro che utilizzano anticoagulanti orali, altri farmaci antitrombotici o contraccettivi orali, saranno esclusi dallo studio.

Tutti i pazienti saranno premedicati con 0,05 mg kg-1 i.v midazolam mezz'ora prima dell'operazione. In sala operatoria saranno monitorati per tutto il tempo pulsossimetria continua, elettrocardiogramma, pressione arteriosa non invasiva, PECO2, agente anestetico di fine espirazione, monitoraggio neuromuscolare, temperatura interna (Infinity Kappa, Dräger, Lübeck, Germania) e diuresi oraria operazione. La profondità dell'anestesia sarà monitorata utilizzando l'indice bispettrale (BIS). Tutti i fluidi IV verranno riscaldati e ad ogni paziente verrà applicata una coperta ad aria calda (Bair Hugger).

Trenta pazienti idonei saranno assegnati in modo casuale a uno dei due gruppi uguali (15 pazienti ciascuno) in base a un elenco di randomizzazione generato dal computer: gruppo D; mantenimento dell'anestesia con desflurano inalato a 1 concentrazione minima alveolare (MAC); gruppo P, mantenimento dell'anestesia con infusione mirata controllata (TCI) di propofol con una concentrazione plasmatica target di propofol compresa tra 2 e 5 µg ml-1. La concentrazione di anestetici volatili o la velocità di infusione di anestetici iniettati sarà titolata per mantenere il valore numerico BIS tra 40-50.

L'anestesia sarà indotta in entrambi i gruppi usando i.v. fentanil 1,5-2 µg kg-1 e propofol 2-2,5 mg kg-1. Atracurium 0,5 mg kg-1 verrà somministrato per il blocco neuromuscolare e continuato in base alla risposta alla stimolazione del nervo periferico del treno di quattro. Dopo l'intubazione, i pazienti saranno ventilati meccanicamente con il 30% di ossigeno nell'aria durante l'intervento chirurgico utilizzando un sistema a basso flusso (1L min-1) per regolare un'anidride carbonica di fine espirazione (PECO2) tra 30-35 mmHg. La soluzione di Ringer acetato verrà somministrata come precarico e mantenimento ad una velocità di 5-7 ml kg-1 h-1. La pressione arteriosa sistolica dei pazienti sarà mantenuta a 100 mmHg o al 70% del valore preoperatorio, qualunque sia il più alto. L'ipotensione sarà trattata con i.v. carico di fluido cristalloide o boli endovenosi di efedrina a seconda dei casi. Non saranno consentite trasfusioni di colloidi. Verranno utilizzate trasfusioni di globuli rossi per mantenere livelli di emoglobina pari o superiori a 8 g dl-1. Le piastrine o il plasma fresco congelato saranno infusi solo quando indicato da ROTEM. Al termine dell'intervento, il blocco neuromuscolare sarà antagonizzato con 0,05 mg kg-1 di neostigmina e 0,02 mg kg-1 di atropina. L'analgesia postoperatoria è stata fornita mediante infusione endovenosa di 1 g di paracetamolo e meperidina IV 1 mg kg-1 ogni 12 ore. Ai pazienti viene somministrato un ondansetron antiemetico 4 mg dopo l'intervento.

Prelievo di sangue:

Saranno raccolti cinque campioni di sangue; prima dell'operazione, dopo la legatura dell'arteria splenica, postoperatorio immediato, 24 ore e tre giorni dopo l'operazione. Ogni volta verranno raccolti cinque ml di sangue venoso e verranno valutati i seguenti parametri:

Quadro completo del sangue:

1. Concentrazione di emoglobina (mediante contacellule elettronico).
2. Ematocrito (mediante contacellule elettronico).
3. Conta piastrinica (mediante contacellule elettronico).
4. Globuli rossi (mediante contacellule elettronico).
5. Globuli bianchi (mediante contacellule elettronico).

Test emostatici di screening:

1. Tempo di protrombina (PT) (con metodo convenzionale).
2. Rapporto internazionale normalizzato (INR) (con metodo convenzionale).
3. Tempo parziale di tromboplastina (PTT) (con metodo convenzionale).

Test emostatici specifici:

1. Selectina piastrinica solubile (sP-selectina) [saggio di immunoassorbimento enzimatico (ELISA)].
2. Livello di fibrinogeno (metodo di coagulazione).
3. Livello di D-dimero (ELIZA).

Ad ogni tempo di campionamento (0,3 ml di sangue) verranno prelevati per misurare le seguenti variabili ROTEM:

• Il tempo fino alla formazione iniziale della fibrina (tempo di coagulazione CT).
• La cinetica della formazione della fibrina e dello sviluppo del coagulo (tempo di formazione del coagulo (CFT) e angolo α).
• Massima resistenza e stabilità del coagulo di fibrina (massima fermezza del coagulo MCF).
• Lisi del coagulo (fibrinolisi). I parametri precedenti forniscono informazioni sull'attivazione piastrinica, sulla formazione di fibrina e sulla retrazione del coagulo (tutte le fasi dello sviluppo e della risoluzione del coagulo). I campioni di sangue vengono attivati ​​estrinsecamente (tramite fattore tissutale) e intrinsecamente (tramite attivatore di contatto) mediante test disponibili in commercio. Inoltre, i livelli di fibrinogeno saranno valutati misurando la forza del coagulo (MCF) in presenza di inibizione piastrinica (ad esempio, fib-TEM). Questa MCF modificata rappresenta il coagulo di fibrina che si è sviluppato in assenza di piastrine, cioè il fibrinogeno funzionale [6].

Test di laboratorio di routine:

1. Siero di creatinina.
2. Alanina aminotransferasi (ALT), aspartato aminotransferasi (AST), albumina, bilirubina.

Le indagini di routine verranno eseguite prima, dopo l'intervento e il terzo giorno.

Il follow-up di ciascun paziente verrà effettuato presso la clinica ambulatoriale dopo un mese per sottoporsi a un esame clinico approfondito, test di funzionalità epatica e renale, valutazione del punteggio Child's Turcotte Pugh (CTP), test ematologici di laboratorio e valutazione ROTEM. Questo è importante per valutare le complicanze postoperatorie, l'efficacia della splenectomia nel migliorare la citopenia e l'influenza della splenectomia sul decorso naturale della malattia.

Analisi statistica:

Nessuno studio precedente è stato condotto per valutare gli effetti degli agenti anestetici sull'emostasi durante la splenectomia con cirrosi epatica guidata da ROTEM. Pertanto il calcolo della dimensione del campione è difficile e anche i reagenti richiesti per ROTEM sono costosi, quindi abbiamo progettato questa tesi come studio pilota. È stata scelta una dimensione del campione di 15 pazienti in ciascun gruppo. Il confronto tra i due gruppi verrà eseguito utilizzando il test di Mann-Whitney, mentre il confronto all'interno di ciascun gruppo verrà eseguito utilizzando il test del rango del segno di Wilcoxon. Il confronto tra misure ripetute in entrambi i gruppi è stato eseguito utilizzando ANOVA. I dati sono considerati significativi se i valori p sono ≤ 0,05. L'analisi statistica sarà eseguita con l'ausilio del programma per computer Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versione 12 windows (IBM, USA).

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