Wpływ desfluranu w porównaniu z propofolem na hemostazę podczas splenektomii

Po uzyskaniu zgody Institutional Research Ethics Committee i świadomej pisemnej zgody, trzydziestu dorosłych pacjentów w wieku 25-55 lat obojga płci, klasy II-III (Dziecko A) Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA) z cytopenią zakwalifikowanych do planowej splenektomii zostanie zrekrutowany. Pancytopenia jest definiowana jako niedokrwistość (hemoglobina < 13,5 g/dl u mężczyzn; <12 g/dl u kobiet); leukopenia (całkowita liczba leukocytów < 4 000/mm3) i małopłytkowość (liczba płytek krwi < 150 000/mm3). Dziecko B i C, Hb < 10 g/dl liczba płytek krwi < 50 000/mm3, liczba białych krwinek (WBC) < 2 000/mm3, czas protrombinowy [PT] > 16 si INR > 1,7, skrajny wiek, otyli pacjenci (ciało wskaźnik masy ciała >35 kg m-2) oraz stosujące doustne leki przeciwzakrzepowe, inne leki przeciwzakrzepowe lub doustne środki antykoncepcyjne zostaną wykluczone z badania.

Wszyscy chorzy otrzymają premedykację 0,05 mg kg-1 dożylnie midazolamu na pół godziny przed operacją. Na sali operacyjnej będą monitorowane ciągłe pulsoksymetria, elektrokardiogram, nieinwazyjne pomiary ciśnienia tętniczego krwi, PECO2, środek znieczulający końcowo-wydechowy, monitorowanie nerwowo-mięśniowe, temperatura głęboka (Infinity Kappa, Dräger, Lubeka, Niemcy) i godzinowe wydalanie moczu operacja. Głębokość znieczulenia będzie monitorowana za pomocą wskaźnika bispektralnego (BIS). Wszystkie płyny dożylne zostaną ogrzane, a każdemu pacjentowi zostanie przyłożony koc z ciepłym powietrzem (Bair Hugger).

Trzydziestu kwalifikujących się pacjentów zostanie losowo przydzielonych do jednej z dwóch równych grup (po 15 pacjentów w każdej) zgodnie z wygenerowaną komputerowo listą randomizacyjną: grupa D; podtrzymanie znieczulenia wziewnym desfluranem przy 1 minimalnym stężeniu pęcherzykowym (MAC); grupa P, podtrzymywanie znieczulenia wlewem kontrolowanym (TCI) propofolem o docelowym stężeniu propofolu w osoczu od 2 do 5 µg ml-1. Stężenie lotnych środków znieczulających lub szybkość wlewu wstrzykiwanych środków znieczulających będzie miareczkowana w celu utrzymania wartości liczbowej BIS między 40-50.

Znieczulenie zostanie wywołane w obu grupach za pomocą i.v. fentanyl 1,5- 2 µg kg-1 i propofol 2- 2,5 mg kg-1. Atrakurium w dawce 0,5 mg kg-1 będzie podawane w bloku nerwowo-mięśniowym i kontynuowane zgodnie z odpowiedzią na stymulację nerwów obwodowych w ciągu czterech. Po intubacji pacjenci będą mechanicznie wentylowani 30% tlenem w powietrzu przez cały czas trwania zabiegu z wykorzystaniem systemu niskiego przepływu (1 l min-1) w celu dostosowania końcowo-wydechowego dwutlenku węgla (PECO2) w zakresie 30-35 mmHg. Acetowany roztwór Ringera będzie podawany jako obciążenie wstępne i podtrzymujące w dawce 5-7 ml kg-1 h-1. Skurczowe ciśnienie tętnicze pacjentów będzie utrzymywane na poziomie 100 mmHg lub 70% wartości przedoperacyjnej, w zależności od tego, która wartość jest wyższa. Niedociśnienie będzie leczone za pomocą i.v. ładowanie płynem krystaloidowym lub dożylne bolusy efedryny, jeśli to konieczne. Nie będzie dozwolone transfuzje koloidów. Transfuzje krwinek czerwonych będą stosowane w celu utrzymania poziomu hemoglobiny równego lub wyższego niż 8 g dl-1. Płytki krwi lub świeżo mrożone osocze będą podawane tylko wtedy, gdy jest to wskazane przez ROTEM. Pod koniec operacji blokada nerwowo-mięśniowa zostanie antagonizowana 0,05 mg kg-1 neostygminy i 0,02 mg kg-1 atropiny. Analgezję pooperacyjną zapewniano dożylnym wlewem 1 g acetaminofenu i dożylnie meperydyny 1 mg kg-1 co 12 godzin. Po operacji pacjentom podaje się przeciwwymiotny ondansetron w dawce 4 mg.

Pobieranie próbek krwi:

Zostanie pobranych pięć próbek krwi; przed operacją, po podwiązaniu tętnicy śledzionowej, bezpośrednio po operacji, 24 godziny i 3 dni po operacji. Każdorazowo zostanie pobrane 5 ml krwi żylnej i dokonana zostanie ocena następujących parametrów:

Pełny obraz krwi:

1. Stężenie hemoglobiny (za pomocą elektronicznego licznika komórek).
2. Hematokryt (za pomocą elektronicznego licznika komórek).
3. Liczba płytek krwi (za pomocą elektronicznego licznika komórek).
4. Krwinki czerwone (za pomocą elektronicznego licznika komórek).
5. Białe krwinki (za pomocą elektronicznego licznika komórek).

Przesiewowe badania hemostatyczne:

1. Czas protrombinowy (PT) (metodą konwencjonalną).
2. Międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) (metodą konwencjonalną).
3. Czas częściowej tromboplastyny ​​(PTT) (metodą konwencjonalną).

Specyficzne testy hemostatyczne:

1. Rozpuszczalna selektyna płytkowa (sP-selektyna) [test immunoenzymatyczny (ELISA)].
2. Poziom fibrynogenu (metoda krzepnięcia).
3. poziom D-dimerów (ELIZA).

Za każdym razem pobierana będzie próbka (0,3 ml krwi) do pomiaru następujących zmiennych ROTEM:

• Czas do początkowego tworzenia się fibryny (czas krzepnięcia CT).
• Kinetyka powstawania fibryny i rozwoju skrzepu (czas tworzenia skrzepu (CFT) i kąt α).
• Ostateczna wytrzymałość i stabilność skrzepu fibrynowego (maksymalna twardość skrzepu MCF).
• Liza skrzepu (fibrynoliza). Poprzednie parametry dostarczają informacji o aktywacji płytek krwi, tworzeniu się fibryny i retrakcji skrzepu (wszystkie etapy powstawania i rozpuszczania skrzepu). Próbki krwi są aktywowane zewnętrznie (przez czynnik tkankowy) i wewnętrznie (przez aktywator kontaktowy) za pomocą dostępnych na rynku testów. Ponadto poziomy fibrynogenu będą oceniane przez pomiar siły skrzepu (MCF) w obecności hamowania płytek krwi (np. fib-TEM). Ten zmodyfikowany MCF reprezentuje skrzep fibrynowy, który rozwinął się pod nieobecność jakichkolwiek płytek krwi, czyli funkcjonalny fibrynogen [6].

Rutynowe badania laboratoryjne:

1. Kreatynina w surowicy.
2. Aminotransferaza alaninowa (ALT), aminotransferaza asparaginianowa (AST), albumina, bilirubina.

Rutynowe badania będą wykonywane przed, pooperacyjnie i trzeciego dnia.

Po każdym pacjencie zostanie przeprowadzona kontrola ambulatoryjna po miesiącu w celu wykonania dokładnego badania klinicznego, badań czynności wątroby i nerek, oceny skali Child's Turcotte-Pugh (CTP), laboratoryjnych badań hematologicznych oraz oceny ROTEM. Jest to istotne dla oceny powikłań pooperacyjnych, skuteczności splenektomii w poprawie cytopenii oraz wpływu splenektomii na naturalny przebieg choroby.

Analiza statystyczna:

Nie przeprowadzono dotychczas badań oceniających wpływ środków znieczulających na hemostazę podczas splenektomii z marskością wątroby pod kontrolą ROTEM. Dlatego obliczenie wielkości próbki jest trudne, a odczynniki wymagane do ROTEM są drogie, dlatego zaprojektowaliśmy tę pracę jako badanie pilotażowe. Wielkość próby wybrano tak, aby w każdej grupie było 15 pacjentów. Porównanie między dwiema grupami zostanie przeprowadzone za pomocą testu Manna-Whitneya, natomiast porównanie w obrębie każdej grupy zostanie przeprowadzone za pomocą testu rangi znaków Wilcoxona. Porównanie między powtarzanymi pomiarami w obu grupach przeprowadzono za pomocą ANOVA. Dane uważa się za istotne, jeśli wartości p są ≤ 0,05. Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy pomocy programu komputerowego Pakiet Statystyczny dla Nauk Społecznych (SPSS) wersja 12 windows (IBM, USA).

.