Auswirkungen von Desfluran im Vergleich zu Propofol auf die Hämostase während der Splenektomie

Nach Erhalt der Genehmigung durch das Institutional Research Ethics Committee und der Einverständniserklärung nach Aufklärung wird bei 30 erwachsenen Patienten im Alter von 25–55 Jahren beiderlei Geschlechts, American Society of Anesthesiologists (ASA) Klasse II–III (Kind A), die an Zytopenie leiden, eine elektive Splenektomie geplant rekrutiert. Panzytopenie ist definiert als Anämie (Hämoglobin < 13,5 g/dl bei Männern; < 12 g/dl bei Frauen); Leukopenie (Gesamtleukozytenzahl < 4.000/mm3) und Thrombozytopenie (Blutplättchenzahl < 150.000/mm3). Kind B und C, Hb < 10 g/dL, Thrombozytenzahl < 50.000/mm3, weiße Blutkörperchen (WBCs) < 2.000/mm3, Prothrombinzeit [PT] > 16 s und INR > 1,7, Altersextreme, adipöse Patienten (body Massenindex > 35 kg m-2) und Personen, die orale Antikoagulanzien, andere Antithrombotika oder orale Kontrazeptiva einnehmen, werden von der Studie ausgeschlossen.

Alle Patienten werden eine halbe Stunde vor der Operation mit 0,05 mg kg-1 i.v. Midazolam prämediziert. Im Operationssaal werden kontinuierliche Pulsoximetrie, Elektrokardiogramm, nicht-invasiver arterieller Blutdruck, PECO2, endtidales Anästhetikum, neuromuskuläres Monitoring, Kerntemperatur (Infinity Kappa, Dräger, Lübeck, Deutschland) und stündliche Urinausscheidung überwacht Betrieb. Die Narkosetiefe wird mithilfe des Bispektralindex (BIS) überwacht. Alle IV-Flüssigkeiten werden erwärmt und jedem Patienten wird eine Warmluftdecke (Bair Hugger) angelegt.

Dreißig geeignete Patienten werden nach dem Zufallsprinzip einer von zwei gleichen Gruppen (jeweils 15 Patienten) gemäß einer computergenerierten Randomisierungsliste zugeteilt: Gruppe D; Aufrechterhaltung der Anästhesie mit inhaliertem Desfluran bei 1 minimaler alveolärer Konzentration (MAC); Gruppe P, Aufrechterhaltung der Anästhesie mit zielgesteuerter Infusion (TCI) von Propofol mit einer Zielplasmakonzentration von Propofol zwischen 2 und 5 µg ml-1. Die Konzentration volatiler Anästhetika oder die Infusionsrate injizierter Anästhetika wird titriert, um den numerischen BIS-Wert zwischen 40 und 50 zu halten.

Anästhesie wird in beiden Gruppen mittels i.v. Fentanyl 1,5-2 µg kg-1 und Propofol 2-2,5 mg kg-1. Atracurium 0,5 mg kg-1 wird zur neuromuskulären Blockade verabreicht und entsprechend der Reaktion auf die periphere Vierer-Nervenstimulation fortgesetzt. Nach der Intubation werden die Patienten während der gesamten Operation mechanisch mit 30 % Sauerstoff in der Luft beatmet, wobei ein Low-Flow-System (1 l min-1) verwendet wird, um ein endtidales Kohlendioxid (PECO2) zwischen 30 und 35 mmHg einzustellen. Acetierte Ringer-Lösung wird als Vorlast und Aufrechterhaltung in einer Rate von 5-7 ml kg-1 h-1 gegeben. Der systolische Arteriendruck der Patienten wird bei 100 mmHg oder 70 % des präoperativen Werts gehalten, je nachdem, welcher Wert höher ist. Hypotonie wird mit i.v. Beladung mit kristalloider Flüssigkeit oder intravenöse Boli von Ephedrin, je nach Bedarf. Kolloidtransfusionen sind nicht erlaubt. Transfusionen von roten Blutkörperchen werden verwendet, um den Hämoglobinspiegel auf oder über 8 g dl-1 zu halten. Thrombozyten oder gefrorenes Frischplasma werden nur dann infundiert, wenn dies von ROTEM angezeigt wird. Am Ende der Operation wird die neuromuskuläre Blockade mit 0,05 mg kg-1 Neostigmin und 0,02 mg kg-1 Atropin antagonisiert. Postoperative Analgesie wurde durch intravenöse Infusion von 1 g Paracetamol und i.v. Meperidin 1 mg kg-1 alle 12 Stunden bereitgestellt. Die Patienten erhalten postoperativ ein Antiemetikum Ondansetron 4 mg.

Blutprobe:

Es werden fünf Blutproben entnommen; vor der Operation, nach Ligatur der Milzarterie, unmittelbar nach der Operation, 24 Stunden und drei Tage nach der Operation. Es werden jeweils fünf ml venöses Blut abgenommen und folgende Parameter beurteilt:

Komplettes Blutbild:

1. Hämoglobinkonzentration (durch elektronischen Zellzähler).
2. Hämatokrit (durch elektronischen Zellzähler).
3. Thrombozytenzahl (durch elektronischen Zellzähler).
4. Rote Blutkörperchen (durch elektronischen Zellzähler).
5. Weiße Blutkörperchen (mittels elektronischem Zellzähler).

Hämostatische Screening-Tests:

1. Prothrombinzeit (PT) (durch herkömmliche Methode).
2. International Normalized Ratio (INR) (nach herkömmlicher Methode).
3. Partielle Thromboplastinzeit (PTT) (durch herkömmliche Methode).

Spezifische hämostatische Tests:

1. Lösliches Thrombozyten-Selektin (sP-Selektin) [Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA)].
2. Fibrinogenspiegel (Gerinnungsmethode).
3. D-Dimer-Spiegel (ELIZA).

Zu jedem Probennahmezeitpunkt werden (0,3 ml Blut) zur Messung der folgenden ROTEM-Variablen entnommen:

• Die Zeit bis zur anfänglichen Fibrinbildung (Gerinnungszeit CT).
• Die Kinetik der Fibrinbildung und Gerinnselbildung (Gerinnselbildungszeit (CFT) und α-Winkel).
• Die ultimative Festigkeit und Stabilität des Fibringerinnsels (maximale Gerinnselfestigkeit MCF).
• Gerinnsellyse (Fibrinolyse). Die vorherigen Parameter geben Auskunft über die Thrombozytenaktivierung, die Fibrinbildung und die Gerinnselretraktion (alle Stadien der Entstehung und Auflösung des Gerinnsels). Blutproben werden über handelsübliche Tests extrinsisch (durch Gewebefaktor) und intrinsisch (durch Kontaktaktivator) aktiviert. Darüber hinaus werden die Fibrinogenspiegel durch Messen der Gerinnungsstärke (MCF) in Gegenwart einer Thrombozytenhemmung (z. B. Fib-TEM) bewertet. Dieses modifizierte MCF stellt das Fibringerinnsel dar, das sich in Abwesenheit jeglicher Blutplättchen entwickelt hat, d. h. das funktionelle Fibrinogen [6].

Routinelaboruntersuchungen:

1. Serumkreatinin.
2. Alanin-Aminotransferase (ALT), Aspartat-Aminotransferase (AST), Albumin, Bilirubin.

Routineuntersuchungen werden prä-, postoperativ und am dritten Tag durchgeführt.

Jeder Patient wird nach einem Monat in einer Ambulanz nachuntersucht, um eine gründliche klinische Untersuchung, Leber- und Nierenfunktionstests, eine Bewertung des Child's Turcotte Pugh (CTP)-Scores, hämatologische Labortests und eine ROTEM-Bewertung durchzuführen. Dies ist wichtig, um postoperative Komplikationen, die Wirksamkeit der Splenektomie bei der Verbesserung der Zytopenie und den Einfluss der Splenektomie auf den natürlichen Krankheitsverlauf zu beurteilen.

Statistische Analyse:

Es wurde keine vorherige Studie durchgeführt, um die Auswirkungen von Anästhetika auf die Hämostase während einer Splenektomie mit Leberzirrhose unter der Leitung von ROTEM zu bewerten. Da die Berechnung der Probengröße schwierig ist und auch die für ROTEM benötigten Reagenzien teuer sind, haben wir diese Arbeit als Pilotstudie konzipiert. Als Stichprobengröße wurden 15 Patienten in jeder Gruppe gewählt. Der Vergleich zwischen den beiden Gruppen wird mit dem Mann-Whitney-Test durchgeführt, während der Vergleich innerhalb jeder Gruppe mit dem Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test durchgeführt wird. Ein Vergleich zwischen wiederholten Messungen in beiden Gruppen wurde unter Verwendung von ANOVA durchgeführt. Die Daten gelten als signifikant, wenn p-Werte ≤ 0,05 sind. Die statistische Analyse wird mit Hilfe des Computerprogramms Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), Version 12 Windows (IBM, USA) durchgeführt.

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