Effekter av desfluran mot propofol på hemostas under splenektomi

Efter att ha erhållit godkännande från den institutionella forskningsetiska kommittén och informerat skriftligt medgivande, kommer trettio vuxna patienter i åldern 25-55 år av båda könen, American Society of Anesthesiologists (ASA) klass II-III (Child A) som lider av cytopeni planerad för elektiv splenektomi att bli rekryteras. Pancytopeni definieras som anemi (hemoglobin < 13,5 g/dL-hane; <12 g/dL-hona); leukopeni (totalt leukocytantal < 4 000/mm3) och trombocytopeni (trombocytantal < 150 000/mm3). Barn B och C, Hb < 10 g/dL trombocytantal < 50 000/mm3, vita blodkroppar (WBC) < 2 000/mm3, protrombintid [PT] > 16 s och INR > 1,7, extrema ålder, överviktiga patienter (kroppen massindex >35 kg m-2), och de som använder orala antikoagulantia, andra antitrombotiska läkemedel eller orala preventivmedel, kommer att uteslutas från studien.

Alla patienter kommer att premedicineras med 0,05 mg kg-1 i.v midazolam en halvtimme före operation. I operationssalen kommer kontinuerlig pulsoximetri, elektrokardiogram, icke-invasivt arteriellt blodtryck, PECO2, end-tidal anestesimedel, neuromuskulär övervakning, kärntemperatur (Infinity Kappa, Dräger, Lübeck, Tyskland) och urinproduktion per timme att övervakas under hela operationssalen. drift. Anestesidjupet kommer att övervakas med hjälp av Bispectral index (BIS). Alla IV-vätskor kommer att värmas upp och en varmluftsfilt (Bair Hugger) kommer att appliceras på varje patient.

Trettio berättigade patienter kommer att fördelas slumpmässigt till en av två lika grupper (15 patienter vardera) enligt en datorgenererad randomiseringslista: grupp D; underhåll av anestesi med inhalerad desfluran vid 1 lägsta alveolär koncentration (MAC); grupp P, upprätthållande av anestesi med målkontrollerad infusion (TCI) propofol med en målplasmakoncentration av propofol mellan 2 och 5 µg ml-1. Koncentrationen av flyktiga anestetika eller infusionshastigheten för injicerade anestetika kommer att titreras för att bibehålla det numeriska BIS-värdet mellan 40-50.

Anestesi kommer att induceras i båda grupperna med användning av i.v. fentanyl 1,5-2 µg kg-1 och propofol 2-2,5 mg kg-1. Atracurium 0,5 mg kg-1 kommer att administreras för neuromuskulär blockering och fortsätta i enlighet med svaret på perifer nervstimulering av fyra. Efter intubation kommer patienter att ventileras mekaniskt med 30 % syre i luften under hela operationen med hjälp av ett lågflödessystem (1L min-1) för att justera en sluttidal koldioxid (PECO2) mellan 30-35 mmHg. Acetated Ringers lösning kommer att ges som förladdning och underhåll med en hastighet av 5-7 ml kg-1 h-1. Patienternas systoliska artärtryck kommer att bibehållas vid 100 mmHg eller 70 % av det preoperativa värdet, beroende på vilket som är högre. Hypotoni kommer att behandlas med i.v. kristalloid vätskeladdning eller intravenösa bolusdoser av efedrin efter behov. Ingen kolloidtransfusion kommer att tillåtas. Transfusioner av röda blodkroppar kommer att användas för att upprätthålla hemoglobinnivåer lika med eller över 8 g dl-1. Trombocyter eller färskfryst plasma infunderas endast när ROTEM har indikerat det. I slutet av operationen kommer neuromuskulär blockad att antagoniseras med 0,05 mg kg-1 neostigmin och 0,02 mg kg-1 atropin. Postoperativ analgesi gavs genom intravenös infusion av 1 g paracetamol och IV meperidin 1 mg kg-1 var 12:e timme. Patienterna ges ett antiemetikum ondansetron 4 mg postoperativt.

Blodprov:

Fem blodprover kommer att samlas in; före operation, efter ligering av mjältartär, omedelbart postoperativt, 24 timmar och tre dagar efter operationen. Varje gång kommer fem ml venöst blod att samlas in och bedömning av följande parametrar kommer att utföras:

Komplett blodbild:

1. Hemoglobinkoncentration (med elektronisk cellräknare).
2. Hematokrit (med elektronisk cellräknare).
3. Trombocytantal (med elektronisk cellräknare).
4. Röda blodkroppar (med elektronisk cellräknare).
5. Vita blodkroppar (med elektronisk cellräknare).

Screening av hemostatiska tester:

1. Protrombintid (PT) (genom konventionell metod).
2. International Normalized Ratio (INR) (genom konventionell metod).
3. Partiell tromboplastintid (PTT) (genom konventionell metod).

Specifika hemostatiska tester:

1. Lösligt trombocytselektin (sP-selektin) [enzymkopplad immunosorbentanalys (ELISA)].
2. Fibrinogennivå (koagulationsmetod).
3. D-dimer nivå (ELIZA).

Vid varje provtillfälle (0,3 ml blod) kommer att tas för mätning av följande ROTEM-variabler:

• Tiden fram till initial fibrinbildning (koaguleringstid CT).
• Kinetiken för fibrinbildning och koagelutveckling (koagelbildningstid (CFT) och α-vinkel).
• Den ultimata styrkan och stabiliteten hos fibrinklumpen (maximal koagelfasthet MCF).
• Koagellys (fibrinolys). De tidigare parametrarna ger information om trombocytaktivering, fibrinbildning och koagelretraktion (alla stadier av att koagel utvecklas och löses). Blodprover aktiveras extrinsiskt (genom vävnadsfaktor) och inneboende (genom kontaktaktivator) via kommersiellt tillgängliga tester. Vidare kommer fibrinogennivåer att bedömas genom att mäta koagelstyrka (MCF) i närvaro av trombocythämning (t.ex. fib-TEM). Denna modifierade MCF representerar fibrinklumpen som utvecklades i frånvaro av några blodplättar, dvs det funktionella fibrinogenet [6].

Rutinmässiga laboratorietester:

1. Serum kreatinin.
2. Alaninaminotransferas (ALT), aspartataminotransferas (AST), albumin, bilirubin.

Rutinundersökningar kommer att utföras före, postoperativt och på den tredje dagen.

Uppföljning av varje patient kommer att göras på polikliniken efter en månad för noggrann klinisk undersökning, lever- och njurfunktionstester, Child's Turcotte Pugh (CTP) poängbedömning, laboratoriehematologiska tester och ROTEM-bedömning. Detta är viktigt för att bedöma postoperativa komplikationer, effektiviteten av splenektomi för att förbättra cytopeni och påverkan av splenektomi på det naturliga sjukdomsförloppet.

Statistisk analys:

Ingen tidigare studie har utförts för att bedöma effekterna av anestesimedel på hemostas under splenektomi med levercirros styrd av ROTEM. Därför är beräkningen av provstorleken svår och även de reagenser som krävs för ROTEM är dyra så vi utformade denna avhandling för att vara en pilotstudie. En provstorlek valdes till 15 patienter i varje grupp. Jämförelse mellan de två grupperna kommer att utföras med Mann-Whitney-test, medan jämförelse inom varje grupp kommer att utföras med Wilcoxon teckenrankningstest. Jämförelse mellan upprepade åtgärder i båda grupperna utfördes med användning av ANOVA. Data anses vara signifikanta om p-värdena är ≤ 0,05. Statistisk analys kommer att utföras med hjälp av datorprogrammet Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 12 windows (IBM, USA).

.