Effets du desflurane par rapport au propofol sur l'hémostase pendant la splénectomie

Après approbation du comité d'éthique de la recherche institutionnelle et consentement écrit éclairé, trente patients adultes âgés de 25 à 55 ans de l'un ou l'autre sexe, classe II-III (enfant A) de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) atteints de cytopénie et devant subir une splénectomie élective seront recruté. La pancytopénie est définie comme une anémie (hémoglobine < 13,5 g/dL-homme ; <12 g/dL-femme) ; leucopénie (nombre total de leucocytes < 4 000/mm3) et thrombocytopénie (nombre de plaquettes < 150 000/mm3). Enfant B et C, Hb < 10 g/dL numération plaquettaire < 50 000/mm3, globules blancs (GB) < 2 000/mm3, temps de prothrombine [PT] > 16 s et INR > 1,7, âges extrêmes, patients obèses (corps indice de masse > 35 kg m-2), et celles qui utilisent des anticoagulants oraux, d'autres médicaments antithrombotiques ou des contraceptifs oraux, seront exclues de l'étude.

Tous les patients seront prémédiqués avec 0,05 mg kg-1 de midazolam i.v une demi-heure avant l'opération. Dans la salle d'opération, l'oxymétrie de pouls continue, l'électrocardiogramme, la pression artérielle non invasive, le PECO2, l'agent anesthésique de fin d'expiration, la surveillance neuromusculaire, la température centrale (Infinity Kappa, Dräger, Lübeck, Allemagne) et le débit urinaire horaire seront surveillés tout au long de la opération. La profondeur de l'anesthésie sera surveillée à l'aide de l'indice bispectral (BIS). Tous les fluides intraveineux seront réchauffés et une couverture d'air chaud (Bair Hugger) sera appliquée à chaque patient.

Trente patients éligibles seront répartis au hasard dans l'un des deux groupes égaux (15 patients chacun) selon une liste de randomisation générée par ordinateur : groupe D ; maintien de l'anesthésie avec du desflurane inhalé à 1 concentration alvéolaire minimale (MAC) ; groupe P, maintien de l'anesthésie avec du propofol en perfusion à cible contrôlée (TCI) avec une concentration plasmatique cible en propofol comprise entre 2 et 5 µg ml-1. La concentration d'anesthésiques volatils ou le débit de perfusion d'anesthésiques injectés sera titré pour maintenir la valeur numérique BIS entre 40 et 50.

L'anesthésie sera induite dans les deux groupes en utilisant i.v. fentanyl 1,5- 2 µg kg-1 et propofol 2- 2,5 mg kg-1. L'atracurium 0,5 mg kg-1 sera administré pour le bloc neuromusculaire et poursuivi en fonction de la réponse à la stimulation nerveuse périphérique du train de quatre. Après l'intubation, les patients seront ventilés mécaniquement avec 30 % d'oxygène dans l'air tout au long de la chirurgie à l'aide d'un système à faible débit (1L min-1) pour ajuster un dioxyde de carbone de fin d'expiration (PECO2) entre 30 et 35 mmHg. La solution de Ringer acétate sera administrée en précharge et entretien à raison de 5-7 ml kg-1 h-1. Les pressions artérielles systoliques des patients seront maintenues à 100 mmHg ou 70 % de la valeur préopératoire, selon la valeur la plus élevée. L'hypotension sera traitée par i.v. chargement de liquide cristalloïde ou bolus intraveineux d'éphédrine, selon le cas. Aucune transfusion de colloïde ne sera autorisée. Des transfusions de globules rouges seront utilisées pour maintenir un taux d'hémoglobine égal ou supérieur à 8 g dl-1. Les plaquettes ou le plasma frais congelé ne seront perfusés que lorsque ROTEM l'indiquera. En fin d'intervention, le bloc neuromusculaire sera antagonisé avec 0,05 mg kg-1 de néostigmine et 0,02 mg kg-1 d'atropine. L'analgésie postopératoire a été assurée par une perfusion intraveineuse de 1 g d'acétaminophène et de mépéridine IV 1 mg kg-1 toutes les 12 heures. Les patients reçoivent un antiémétique ondansétron 4 mg en postopératoire.

Prélèvement sanguin :

Cinq échantillons de sang seront prélevés ; avant l'opération, après ligature de l'artère splénique, post-opératoire immédiat, 24 heures et trois jours après l'opération. A chaque fois, cinq ml de sang veineux seront prélevés et une évaluation des paramètres suivants sera effectuée :

Bilan sanguin complet :

1. Concentration d'hémoglobine (par compteur électronique de cellules).
2. Hématocrite (par compteur électronique de cellules).
3. Numération plaquettaire (par compteur électronique de cellules).
4. Globules rouges (par compteur de cellules électronique).
5. Globules blancs (par compteur de cellules électronique).

Tests hémostatiques de dépistage :

1. Temps de prothrombine (PT) (par la méthode conventionnelle).
2. Rapport international normalisé (INR) (par la méthode conventionnelle).
3. Temps partiel de thromboplastine (PTT) (par méthode conventionnelle).

Tests hémostatiques spécifiques :

1. Sélectine plaquettaire soluble (sP-sélectine) [dosage immuno-enzymatique (ELISA)].
2. Taux de fibrinogène (méthode de coagulation).
3. Niveau de D-dimères (ELIZA).

A chaque temps d'échantillonnage (0,3 ml de sang) seront prélevés pour mesurer les variables ROTEM suivantes :

• Le temps jusqu'à la formation initiale de fibrine (temps de coagulation CT).
• La cinétique de la formation de fibrine et du développement du caillot (temps de formation du caillot (CFT) et angle α).
• La résistance et la stabilité ultimes du caillot de fibrine (fermeté maximale du caillot MCF).
• Lyse des caillots (fibrinolyse). Les paramètres précédents fournissent des informations sur l'activation plaquettaire, la formation de fibrine et la rétraction du caillot (toutes les étapes du développement et de la résolution du caillot). Les échantillons de sang sont activés de manière extrinsèque (par le facteur tissulaire) et intrinsèquement (par l'activateur de contact) via des tests disponibles dans le commerce. En outre, les niveaux de fibrinogène seront évalués en mesurant la force du caillot (MCF) en présence d'inhibition plaquettaire (par exemple, fib-TEM). Ce MCF modifié représente le caillot de fibrine qui s'est développé en l'absence de plaquettes, c'est-à-dire le fibrinogène fonctionnel [6].

Tests de laboratoire de routine :

1. Créatinine sérique.
2. Alanine aminotransférase (ALT), aspartate aminotransférase (AST), albumine, bilirubine.

Des examens de routine seront effectués avant, après l'opération et le troisième jour.

Le suivi de chaque patient sera effectué à la clinique externe après un mois pour subir un examen clinique approfondi, des tests de la fonction hépatique et rénale, une évaluation du score de Child's Turcotte Pugh (CTP), des tests hématologiques en laboratoire et une évaluation ROTEM. Ceci est important pour évaluer les complications postopératoires, l'efficacité de la splénectomie dans l'amélioration de la cytopénie et l'influence de la splénectomie sur l'évolution naturelle de la maladie.

Analyses statistiques:

Aucune étude antérieure n'a été menée pour évaluer les effets des agents anesthésiques sur l'hémostase lors d'une splénectomie avec cirrhose du foie guidée par ROTEM. Ainsi, le calcul de la taille de l'échantillon est difficile et les réactifs requis pour ROTEM sont chers, nous avons donc conçu cette thèse comme une étude pilote. Une taille d'échantillon a été choisie pour être de 15 patients dans chaque groupe. La comparaison entre les deux groupes sera effectuée à l'aide du test de Mann-Whitney, tandis que la comparaison au sein de chaque groupe sera effectuée à l'aide du test de classement des signes de Wilcoxon. La comparaison entre les mesures répétées dans les deux groupes a été effectuée à l'aide de l'ANOVA. Les données sont considérées comme significatives si les valeurs de p sont ≤ 0,05. L'analyse statistique sera effectuée à l'aide du programme informatique Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 12 windows (IBM, USA).

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