Efectos del desflurano frente al propofol en la hemostasia durante la esplenectomía

Después de obtener la aprobación del Comité de Ética en Investigación Institucional y el consentimiento informado por escrito, treinta pacientes adultos de 25 a 55 años de cualquier sexo, clase II-III (Niño A) de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (American Society of Anesthesiologists) que sufren de citopenia programados para esplenectomía electiva serán reclutado La pancitopenia se define como anemia (hemoglobina < 13,5 g/dL en hombres; <12 g/dL en mujeres); leucopenia (recuento total de leucocitos < 4.000/mm3) y trombocitopenia (recuento de plaquetas < 150.000/mm3). Niño B y C, Hb < 10 g/dL recuento de plaquetas < 50.000/mm3, glóbulos blancos (WBC) < 2.000/mm3, tiempo de protrombina [PT] > 16 s e INR > 1,7, extremos de edad, pacientes obesos (cuerpo índice de masa > 35 kg m-2), y aquellas que usan anticoagulantes orales, otras drogas antitrombóticas o anticonceptivos orales, serán excluidas del estudio.

Todos los pacientes serán premedicados con midazolam 0,05 mg kg-1 i.v. media hora antes de la operación. En quirófano se monitorizará durante todo el quirófano pulsioximetría continua, electrocardiograma, presión arterial no invasiva, PECO2, agente anestésico al final de la espiración, monitorización neuromuscular, temperatura central (Infinity Kappa, Dräger, Lübeck, Alemania) y diuresis horaria. operación. La profundidad de la anestesia se controlará utilizando el índice biespectral (BIS). Todos los fluidos intravenosos se calentarán y se aplicará una manta de aire caliente (Bair Hugger) a cada paciente.

Treinta pacientes elegibles serán asignados al azar a uno de dos grupos iguales (15 pacientes cada uno) de acuerdo con una lista de aleatorización generada por computadora: grupo D; mantenimiento de la anestesia con desflurano inhalado a 1 concentración alveolar mínima (MAC); grupo P, mantenimiento de la anestesia con infusión controlada por objetivo (TCI) de propofol con una concentración plasmática objetivo de propofol entre 2 y 5 µg ml-1. La concentración de anestésicos volátiles o la velocidad de infusión de los anestésicos inyectados se ajustarán para mantener el valor numérico del BIS entre 40 y 50.

La anestesia se inducirá en ambos grupos mediante inyección i.v. fentanilo 1,5- 2 µg kg-1 y propofol 2- 2,5 mg kg-1. Se administrará atracurio 0,5 mg kg-1 para bloqueo neuromuscular y se continuará de acuerdo con la respuesta a la estimulación del tren de cuatro de los nervios periféricos. Después de la intubación, los pacientes recibirán ventilación mecánica con oxígeno al 30 % en el aire durante la cirugía mediante un sistema de flujo bajo (1 l min-1) para ajustar el dióxido de carbono al final de la espiración (PECO2) entre 30 y 35 mmHg. La solución de Acetato de Ringer se dará como precarga y mantenimiento a razón de 5-7 ml kg-1 h-1. La presión arterial sistólica de los pacientes se mantendrá a 100 mmHg o al 70 % del valor preoperatorio, el que sea mayor. La hipotensión será tratada con i.v. carga de líquido cristaloide o bolos intravenosos de efedrina según corresponda. No se permitirá la transfusión de coloides. Se utilizarán transfusiones de glóbulos rojos para mantener niveles de hemoglobina iguales o superiores a 8 g dl-1. Solo se infundirán plaquetas o plasma fresco congelado cuando lo indique el ROTEM. Al final de la cirugía se antagonizará el bloqueo neuromuscular con 0,05 mg kg-1 de neostigmina y 0,02 mg kg-1 de atropina. La analgesia postoperatoria se proporcionó mediante infusión intravenosa de 1 g de acetaminofén y 1 mg kg-1 de meperidina IV cada 12 horas. Los pacientes reciben un ondansetrón antiemético de 4 mg después de la operación.

Muestra de sangre:

Se recolectarán cinco muestras de sangre; antes de la operación, después de la ligadura de la arteria esplénica, postoperatorio inmediato, 24 horas y tres días después de la operación. Cada vez, se recolectarán cinco ml de sangre venosa y se evaluarán los siguientes parámetros:

Cuadro de sangre completo:

1. Concentración de Hemoglobina (por contador celular electrónico).
2. Hematocrito (por contador celular electrónico).
3. Recuento de plaquetas (por contador celular electrónico).
4. Glóbulos rojos (mediante contador celular electrónico).
5. Glóbulos blancos (por contador celular electrónico).

Pruebas hemostáticas de detección:

1. Tiempo de Protrombina (PT) (por método convencional).
2. Razón Internacional Normalizada (INR) (por método convencional).
3. Tiempo de tromboplastina parcial (PTT) (por método convencional).

Pruebas hemostáticas específicas:

1. Selectina plaquetaria soluble (sP-selectina) [ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA)].
2. Nivel de fibrinógeno (método de coagulación).
3. Nivel de dímero D (ELIZA).

En cada momento de la muestra (0,3 ml de sangre) se tomarán para medir las siguientes variables ROTEM:

• El tiempo hasta la formación inicial de fibrina (tiempo de coagulación CT).
• La cinética de la formación de fibrina y el desarrollo del coágulo (tiempo de formación del coágulo (CFT) y ángulo α).
• La máxima resistencia y estabilidad del coágulo de fibrina (firmeza máxima del coágulo MCF).
• Lisis de coágulos (fibrinólisis). Los parámetros anteriores proporcionan información sobre la activación plaquetaria, la formación de fibrina y la retracción del coágulo (todas las etapas del desarrollo y resolución del coágulo). Las muestras de sangre se activan extrínsecamente (por factor tisular) e intrínsecamente (por activador de contacto) a través de pruebas disponibles comercialmente. Además, los niveles de fibrinógeno se evaluarán midiendo la fuerza del coágulo (MCF) en presencia de inhibición plaquetaria (p. ej., fib-TEM). Este MCF modificado representa el coágulo de fibrina que se desarrolló en ausencia de plaquetas, es decir, el fibrinógeno funcional [6].

Pruebas de laboratorio de rutina:

1. Suero de creatinina.
2. Alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), albúmina, bilirrubina.

Las investigaciones de rutina se realizarán antes y después de la operación y al tercer día.

El seguimiento de cada paciente se realizará en la clínica de pacientes ambulatorios después de un mes para realizar un examen clínico completo, pruebas de función hepática y renal, evaluación de puntaje Child's Turcotte Pugh (CTP), pruebas hematológicas de laboratorio y evaluación ROTEM. Esto es importante para evaluar las complicaciones posoperatorias, la eficacia de la esplenectomía para mejorar la citopenia y la influencia de la esplenectomía en el curso natural de la enfermedad.

Análisis estadístico:

No se realizó ningún estudio previo para evaluar los efectos de los agentes anestésicos sobre la hemostasia durante la esplenectomía con cirrosis hepática guiada por ROTEM. Por lo tanto, el cálculo del tamaño de la muestra es difícil y los reactivos necesarios para ROTEM son caros, por lo que diseñamos esta tesis para que sea un estudio piloto. Se eligió un tamaño de muestra de 15 pacientes en cada grupo. La comparación entre los dos grupos se realizará mediante la prueba de Mann-Whitney, mientras que la comparación dentro de cada grupo se realizará mediante la prueba de rango de signos de Wilcoxon. La comparación entre medidas repetidas en ambos grupos se realizó mediante ANOVA. Los datos se consideran significativos si los valores de p son ≤ 0,05. El análisis estadístico se realizará con la ayuda del programa informático Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versión 12 windows (IBM, EE. UU.).

.