Desfluraanin vaikutukset propofoliin verrattuna hemostaasiin pernan poiston aikana

Institutionaalisen tutkimuksen eettisen komitean hyväksynnän ja tietoisen kirjallisen suostumuksen saatuaan kolmekymmentä aikuista 25–55-vuotiasta kumpaakin sukupuolta olevaa potilasta, American Society of Anesthesiologists (ASA) luokka II-III (lapsi A), kärsii sytopeniasta, jolle on suunniteltu elektiivinen pernan poisto. värvätty. Pansytopenia määritellään anemiaksi (hemoglobiini < 13,5 g/dl - miehellä; < 12 g/dl - naisella); leukopenia (kokonaisleukosyyttien määrä < 4 000/mm3) ja trombosytopenia (verihiutaleiden määrä < 150 000/mm3). Lapset B ja C, Hb < 10 g/dl verihiutaleiden määrä < 50 000/mm3, valkosolut (WBC) < 2 000/mm3, protrombiiniaika [PT] > 16 s ja INR > 1,7, iän äärimmäisyydet, lihavat potilaat (keho) massaindeksi > 35 kg m-2), ja ne, jotka käyttävät oraalisia antikoagulantteja, muita antitromboottisia lääkkeitä tai suun kautta otettavia ehkäisyvalmisteita, suljetaan pois tutkimuksesta.

Kaikille potilaille annetaan esilääkitys 0,05 mg kg-1 i.v midatsolaamia puoli tuntia ennen leikkausta. Leikkaussalissa seurataan koko ajan jatkuvaa pulssioksimetriaa, elektrokardiogrammia, ei-invasiivista valtimoverenpainetta, PECO2:ta, tidal-puudutusainetta, hermo-lihaksen seurantaa, sisälämpötilaa (Infinity Kappa, Dräger, Lyypekki, Saksa) ja tunnin välein tapahtuvaa virtsan eritystä. operaatio. Anestesian syvyyttä seurataan käyttämällä Bispectral indeksiä (BIS). Kaikki IV-nesteet lämmitetään, ja jokaiselle potilaalle laitetaan lämminilmapeite (Bair Hugger).

Kolmekymmentä soveltuvaa potilasta jaetaan satunnaisesti toiseen kahdesta yhtä suuresta ryhmästä (kukin 15 potilasta) tietokoneella luodun satunnaistusluettelon mukaan: ryhmä D; anestesian ylläpito inhaloitavalla desfluraanilla yhdellä alveolaarisen vähimmäispitoisuuden (MAC) kanssa; ryhmä P, anestesian ylläpito kohdekontrolloidulla infuusiolla (TCI) propofolilla, jonka propofolin tavoitepitoisuus plasmassa on 2-5 µg ml-1. Haihtuvien anestesia-aineiden pitoisuus tai injektoitujen anestesia-aineiden infuusionopeus titrataan, jotta BIS-lukuarvo pysyy välillä 40-50.

Anestesia indusoidaan molemmissa ryhmissä käyttämällä i.v. fentanyyli 1,5-2 µg kg-1 ja propofoli 2-2,5 mg kg-1. Atracurium 0,5 mg kg-1 annetaan hermo-lihassalpauksessa ja sitä jatketaan neljän perifeerisen hermostimulaation vasteen mukaisesti. Intuboinnin jälkeen potilaat ventiloidaan koneellisesti 30 % happella ilmassa koko leikkauksen ajan käyttäen matalavirtausjärjestelmää (1L min-1) hengityksen lopun hiilidioksidin (PECO2) säätämiseksi välille 30-35 mmHg. Asetettua Ringerin liuosta annetaan esikuormituksena ja ylläpitona nopeudella 5-7 ml kg-1 h-1. Potilaiden systoliset valtimopaineet pidetään 100 mmHg:ssa tai 70 %:ssa preoperatiivisesta arvosta sen mukaan, kumpi on korkeampi. Hypotensiota hoidetaan i.v. tarvittaessa kristalloidinestettä tai suonensisäisiä efedriiniboluksia. Kolloidisiirtoa ei sallita. Punasolujen siirtoja käytetään hemoglobiinitason ylläpitämiseen 8 g dl-1:ssä tai sen yläpuolella. Verihiutaleita tai tuoretta pakastettua plasmaa infusoidaan vain ROTEMin niin ilmoittaessa. Leikkauksen lopussa neuromuskulaarinen salpaus estetään 0,05 mg kg-1 neostigmiinillä ja 0,02 mg kg-1 atropiinilla. Leikkauksen jälkeinen analgesia toteutettiin suonensisäisellä infuusiolla, jossa oli 1 g asetaminofeenia ja IV meperidiiniä 1 mg kg-1 12 tunnin välein. Potilaille annetaan antiemeettistä ondansetronia 4 mg leikkauksen jälkeen.

Verinäytteet:

Kerätään viisi verinäytettä; ennen leikkausta, pernavaltimon ligaation jälkeen, välittömästi leikkauksen jälkeen, 24 tuntia ja kolme päivää leikkauksen jälkeen. Joka kerta kerätään viisi ml laskimoverta ja arvioidaan seuraavat parametrit:

Täydellinen verikuva:

1. Hemoglobiinipitoisuus (elektronisen solulaskurin avulla).
2. Hematokriitti (elektronisen solulaskurin avulla).
3. Verihiutaleiden määrä (elektronisen solulaskurin avulla).
4. Punasolut (elektronisen solulaskurin avulla).
5. Valkosolut (elektronisen solulaskurin avulla).

Seulonta hemostaattiset testit:

1. Protrombiiniaika (PT) (tavanomaisella menetelmällä).
2. Kansainvälinen normalisoitu suhde (INR) (tavanomaisella menetelmällä).
3. Osittainen tromboplastiiniaika (PTT) (tavanomaisella menetelmällä).

Erityiset hemostaattiset testit:

1. Liukoinen verihiutaleselektiini (sP-selektiini) [entsyymi-immunosorbenttimääritys (ELISA)].
2. Fibrinogeenitaso (koagulaatiomenetelmä).
3. D-dimeeritaso (ELIZA).

Jokaisella näytekerralla (0,3 ml verta) otetaan seuraavat ROTEM-muuttujat:

• Aika ensimmäiseen fibriinin muodostumiseen (hyytymisaika CT).
• Fibriinin muodostumisen ja hyytymän kehittymisen kinetiikka (hyytymän muodostumisaika (CFT) ja α-kulma).
• Fibriinihyytymän lopullinen lujuus ja stabiilisuus (maksimaalinen hyytymiskiinteys MCF).
• Hyytymän hajoaminen (fibrinolyysi). Edelliset parametrit antavat tietoa verihiutaleiden aktivaatiosta, fibriinin muodostumisesta ja hyytymän vetäytymisestä (kaikki hyytymän muodostumisen ja irtoamisen vaiheet). Verinäytteet aktivoidaan ulkoisesti (kudostekijällä) ja luontaisesti (kontaktiaktivaattorilla) kaupallisesti saatavilla olevilla testeillä. Lisäksi fibrinogeenitasot arvioidaan mittaamalla hyytymislujuus (MCF) verihiutaleiden eston (esim. fib-TEM) läsnä ollessa. Tämä modifioitu MCF edustaa fibriinihyytymää, joka kehittyi ilman verihiutaleita, eli toiminnallista fibrinogeenia [6].

Säännölliset laboratoriotutkimukset:

1. Seerumin kreatiniini.
2. Alaniiniaminotransferaasi (ALT), aspartaattiaminotransferaasi (AST), albumiini, bilirubiini.

Rutiinitutkimukset tehdään ennen leikkausta, sen jälkeen ja kolmantena päivänä.

Jokaisen potilaan seuranta suoritetaan poliklinikalla kuukauden kuluttua perusteellisen kliinisen tutkimuksen, maksan ja munuaisten toimintakokeiden, Child's Turcotte Pugh (CTP) -pistemäärän, laboratoriohematologisten testien ja ROTEM-arvioinnin suorittamiseksi. Tämä on tärkeää arvioitaessa leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita, pernanpoiston tehokkuutta sytopenian parantamisessa ja splenektomian vaikutusta taudin luonnolliseen kulumiseen.

Tilastollinen analyysi:

Aiempia tutkimuksia ei tehty anestesia-aineiden vaikutuksen arvioimiseksi hemostaasiin pernan poiston aikana maksakirroosin yhteydessä ROTEM-ohjauksella. Näin ollen näytekoon laskeminen on vaikeaa ja myös ROTEM:iin tarvittavat reagenssit ovat kalliita, joten suunnittelimme tämän opinnäytetyön pilottitutkimukseksi. Otoskoko valittiin siten, että kussakin ryhmässä oli 15 potilasta. Kahden ryhmän välinen vertailu suoritetaan Mann-Whitney-testillä, kun taas kunkin ryhmän välinen vertailu suoritetaan Wilcoxonin merkkiarvotestillä. Toistettujen mittausten vertailu molemmissa ryhmissä suoritettiin käyttämällä ANOVAa. Dataa pidetään merkitsevänä, jos p-arvot ovat ≤ 0,05. Tilastollinen analyysi suoritetaan Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) -tietokoneohjelman versio 12 windowsin (IBM, USA) avulla.

.