Účinky desfluranu versus propofol na hemostázu během splenektomie

Po obdržení souhlasu Etického výboru pro institucionální výzkum a informovaného písemného souhlasu bude třicet dospělých pacientů ve věku 25–55 let obojího pohlaví, Americké společnosti anesteziologů (ASA) třídy II-III (dítě A) trpících cytopenií plánovanou k elektivní splenektomii. naverbován. Pancytopenie je definována jako anémie (hemoglobin < 13,5 g/dl-muži; <12 g/dl-žena); leukopenie (celkový počet leukocytů < 4 000/mm3) a trombocytopenie (počet krevních destiček < 150 000/mm3). Dítě B a C, Hb < 10 g/dl počet krevních destiček < 50 000/mm3, bílé krvinky (WBC) < 2 000/mm3, protrombinový čas [PT] > 16 s a INR > 1,7, extrémy věku, obézní pacienti (těl. hmotnostní index >35 kg m-2) a ti, kteří užívají perorální antikoagulancia, jiná antitrombotika nebo perorální antikoncepci, budou ze studie vyloučeni.

Všichni pacienti budou premedikováni 0,05 mg kg-1 i.v midazolamu půl hodiny před operací. Na operačním sále bude po celou dobu monitorována kontinuální pulzní oxymetrie, elektrokardiogram, neinvazivní arteriální krevní tlak, PECO2, end-tidal anestetikum, neuromuskulární monitorování, teplota jádra (Infinity Kappa, Dräger, Lübeck, Německo) a hodinový výdej moči. úkon. Hloubka anestezie bude sledována pomocí bispektrálního indexu (BIS). Všechny intravenózní tekutiny budou zahřáté a každému pacientovi bude přiložena teplovzdušná přikrývka (Bair Hugger).

Třicet vhodných pacientů bude náhodně rozděleno do jedné ze dvou stejných skupin (každá po 15 pacientech) podle počítačem generovaného randomizačního seznamu: skupina D; udržování anestezie inhalačním desfluranem při 1 minimální alveolární koncentraci (MAC); skupina P, udržování anestezie propofolem s cílovou řízenou infuzí (TCI) s cílovou plazmatickou koncentrací propofolu mezi 2 a 5 µg ml-1. Koncentrace těkavých anestetik nebo rychlost infuze injikovaných anestetik budou titrovány tak, aby se udržela číselná hodnota BIS mezi 40-50.

Anestezie bude navozena v obou skupinách pomocí i.v. fentanyl 1,5-2 ug kg-1 a propofol 2-2,5 mg kg-1. Atracurium 0,5 mg kg-1 bude podáváno pro nervosvalovou blokádu a pokračuje se v závislosti na odpovědi na stimulaci periferních nervů v sérii čtyř. Po intubaci budou pacienti po celou dobu operace mechanicky ventilováni 30% kyslíkem ve vzduchu pomocí nízkoprůtokového systému (1 l min-1) pro úpravu koncového výdechu oxidu uhličitého (PECO2) mezi 30-35 mmHg. Acetátový Ringerův roztok bude podáván jako předběžné zatížení a udržovací v dávce 5-7 ml kg-1 h-1. Systolický arteriální tlak pacientů bude udržován na 100 mmHg nebo 70 % předoperační hodnoty, podle toho, která hodnota je vyšší. Hypotenze bude léčena i.v. plnění krystaloidní tekutinou nebo intravenózní bolus efedrinu podle potřeby. Žádná koloidní transfuze nebude povolena. K udržení hladiny hemoglobinu na úrovni 8 g dl-1 nebo vyšší budou použity transfuze červených krvinek. Krevní destičky nebo čerstvě zmrazená plazma budou podávány pouze v případě, že je to indikováno společností ROTEM. Na konci operace bude neuromuskulární blokáda antagonizována 0,05 mg kg-1 neostigminu a 0,02 mg kg-1 atropinu. Pooperační analgezie byla poskytnuta intravenózní infuzí 1 g acetaminofenu a IV meperidinu 1 mg kg-1 každých 12 hodin. Pacientům je pooperačně podáváno antiemetikum ondansetron 4 mg.

Odběr krve:

Bude odebráno pět vzorků krve; před operací, po podvázání slezinné tepny, bezprostředně po operaci, 24 hodin a tři dny po operaci. Pokaždé se odebere 5 ml žilní krve a zhodnotí se následující parametry:

Kompletní krevní obraz:

1. Koncentrace hemoglobinu (elektronickým počítadlem buněk).
2. Hematokrit (elektronickým počítadlem buněk).
3. Počet krevních destiček (elektronickým počítadlem buněk).
4. Červené krvinky (elektronickým počítadlem buněk).
5. Bílé krvinky (elektronickým počítadlem buněk).

Screeningové hemostatické testy:

1. Protrombinový čas (PT) (konvenční metodou).
2. Mezinárodní normalizovaný poměr (INR) (konvenční metodou).
3. Parciální tromboplastinový čas (PTT) (konvenční metodou).

Specifické hemostatické testy:

1. Rozpustný selektin krevních destiček (sP-selektin) [enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)].
2. Hladina fibrinogenu (koagulační metoda).
3. Úroveň D-dimeru (ELIZA).

Při každém odběru vzorku (0,3 ml krve) bude odebráno pro měření následujících proměnných ROTEM:

• Doba do počáteční tvorby fibrinu (doba srážení CT).
• Kinetika tvorby fibrinu a vývoje sraženiny (doba tvorby sraženiny (CFT) a α-úhel).
• Maximální pevnost a stabilita fibrinové sraženiny (maximální pevnost sraženiny MCF).
• Lýza sraženiny (fibrinolýza). Předchozí parametry poskytují informace o aktivaci krevních destiček, tvorbě fibrinu a retrakci sraženiny (všechny fáze vyvíjející se a odeznívající sraženiny). Vzorky krve jsou aktivovány externě (tkáňovým faktorem) a intrinsicky (kontaktním aktivátorem) prostřednictvím komerčně dostupných testů. Kromě toho budou hladiny fibrinogenu hodnoceny měřením síly sraženiny (MCF) v přítomnosti inhibice krevních destiček (např. fib-TEM). Tento modifikovaný MCF představuje fibrinovou sraženinu, která se vyvinula v nepřítomnosti jakýchkoli krevních destiček, tj. funkční fibrinogen [6].

Rutinní laboratorní testy:

1. Sérového kreatininu.
2. Alaninaminotransferáza (ALT),aspartátaminotransferáza (AST), albumin, bilirubin.

Rutinní vyšetření budou prováděna před operací, po operaci a třetí den.

Sledování každého pacienta bude provedeno na ambulantní klinice po jednom měsíci za účelem důkladného klinického vyšetření, jaterních a ledvinových funkčních testů, hodnocení Child's Turcotte Pugh (CTP) skóre, laboratorních hematologických testů a ROTEM hodnocení. To je důležité pro posouzení pooperačních komplikací, účinnosti splenektomie při zlepšování cytopenie a vlivu splenektomie na přirozený průběh onemocnění.

Statistická analýza:

Nebyla provedena žádná předchozí studie k posouzení účinků anestetik na hemostázu během splenektomie s jaterní cirhózou řízenou ROTEM. Výpočet velikosti vzorku je tedy obtížný a také reagencie potřebné pro ROTEM jsou drahé, proto jsme tuto práci koncipovali jako pilotní studii. Velikost vzorku byla zvolena na 15 pacientů v každé skupině. Srovnání mezi těmito dvěma skupinami bude provedeno pomocí Mann-Whitneyho testu, zatímco srovnání v rámci každé skupiny bude provedeno pomocí Wilcoxonova testu pořadí. Srovnání mezi opakovanými měřeními v obou skupinách bylo provedeno pomocí ANOVA. Údaje jsou považovány za významné, pokud jsou hodnoty p ≤ 0,05. Statistická analýza bude provedena pomocí počítačového programu Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), verze 12 windows (IBM, USA).

.