Efeitos do Desflurano Versus Propofol na Hemostasia Durante a Esplenectomia

Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição e consentimento informado por escrito, trinta pacientes adultos com idade entre 25 e 55 anos, de ambos os sexos, classe II-III (Child A) da American Society of Anesthesiologists (ASA) portadores de citopenia agendados para esplenectomia eletiva serão recrutado. Pancitopenia é definida como anemia (hemoglobina < 13,5 g/dL-masculino; <12 g/dL-feminino); leucopenia (contagem total de leucócitos < 4.000/mm3) e trombocitopenia (contagem de plaquetas < 150.000/mm3). Criança B e C, Hb < 10 g/dL contagem de plaquetas < 50.000/mm3, Glóbulos Brancos (WBCs) < 2.000/mm3, tempo de protrombina [PT] > 16 s e INR > 1,7, extremos de idade, pacientes obesos (corpo índice de massa >35 kg m-2) e aquelas em uso de anticoagulantes orais, outros antitrombóticos ou anticoncepcionais orais serão excluídas do estudo.

Todos os pacientes serão pré-medicados com 0,05 mg kg-1 i.v de midazolam meia hora antes da operação. Na sala de cirurgia, oximetria de pulso contínuo, eletrocardiograma, pressão arterial não invasiva, PECO2, agente anestésico expirado, monitoramento neuromuscular, temperatura central (Infinity Kappa, Dräger, Lübeck, Alemanha) e débito urinário horário serão monitorados durante todo o Operação. A profundidade da anestesia será monitorada usando o índice bispectral (BIS). Todos os fluidos IV serão aquecidos e um cobertor de ar quente (Bair Hugger) será aplicado a cada paciente.

Trinta pacientes elegíveis serão alocados aleatoriamente em um dos dois grupos iguais (15 pacientes cada) de acordo com uma lista de randomização gerada por computador: grupo D; manutenção da anestesia com desflurano inalatório em 1 concentração alveolar mínima (CAM); grupo P, manutenção da anestesia com infusão alvo controlada (TCI) de propofol com concentração plasmática alvo de propofol entre 2 e 5 µg ml-1. A concentração de anestésicos voláteis ou a taxa de infusão de anestésicos injetados será titulada para manter o valor numérico do BIS entre 40-50.

A anestesia será induzida em ambos os grupos usando injeção i.v. fentanil 1,5- 2 µg kg-1 e propofol 2- 2,5 mg kg-1. Atracúrio 0,5 mg kg-1 será administrado para bloqueio neuromuscular e continuado de acordo com a resposta à estimulação nervosa periférica em série de quatro. Após a intubação, os pacientes serão ventilados mecanicamente com 30% de oxigênio no ar durante toda a cirurgia usando um sistema de baixo fluxo (1L min-1) para ajustar o dióxido de carbono expirado final (PECO2) entre 30-35 mmHg. A solução de Ringer Acetato será dada como pré-carga e manutenção a uma taxa de 5-7 ml kg-1 h-1. A pressão arterial sistólica dos pacientes será mantida em 100 mmHg ou 70% do valor pré-operatório, o que for maior. A hipotensão será tratada com administração i.v. carga de líquido cristaloide ou bolus intravenosos de efedrina, conforme apropriado. Nenhuma transfusão colóide será permitida. Transfusões de hemácias serão utilizadas para manter os níveis de hemoglobina iguais ou acima de 8 g dl-1. Plaquetas ou plasma fresco congelado serão infundidos somente quando indicado pelo ROTEM. Ao final da cirurgia, o bloqueio neuromuscular será antagonizado com 0,05 mg kg-1 de neostigmina e 0,02 mg kg-1 de atropina. A analgesia pós-operatória foi fornecida por infusão intravenosa de paracetamol 1 gm e meperidina IV 1 mg kg-1 a cada 12 horas. Os pacientes recebem um antiemético ondansetron 4 mg no pós-operatório.

Amostra de sangue:

Cinco amostras de sangue serão coletadas; antes da operação, após ligadura da artéria esplênica, pós-operatório imediato, 24 horas e três dias após a operação. A cada vez, cinco ml de sangue venoso serão coletados e a avaliação dos seguintes parâmetros será realizada:

Hemograma completo:

1. Concentração de Hemoglobina (por contador eletrônico de células).
2. Hematócrito (por contador eletrônico de células).
3. Contagem de plaquetas (por contador eletrônico de células).
4. Glóbulos vermelhos (por contador eletrônico de células).
5. Glóbulos brancos (por contador eletrônico de células).

Exames hemostáticos de triagem:

1. Tempo de Protrombina (TP) (pelo método convencional).
2. Razão Normalizada Internacional (INR) (pelo método convencional).
3. Tempo de Tromboplastina Parcial (PTT) (pelo método convencional).

Testes hemostáticos específicos:

1. Selectina de plaquetas solúvel (sP-selectina) [ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA)].
2. Nível de fibrinogênio (método de coagulação).
3. nível D-dímero (ELIZA).

A cada tempo de amostragem (0,3 ml de sangue) serão colhidos para mensuração as seguintes variáveis ​​do ROTEM:

• O tempo até a formação inicial de fibrina (tempo de coagulação CT).
• A cinética da formação de fibrina e desenvolvimento do coágulo (tempo de formação do coágulo (CFT) e ângulo α).
• A resistência e estabilidade máximas do coágulo de fibrina (máxima firmeza do coágulo MCF).
• Lise do coágulo (fibrinólise). Os parâmetros anteriores fornecem informações sobre ativação plaquetária, formação de fibrina e retração do coágulo (todos os estágios do desenvolvimento e resolução do coágulo). As amostras de sangue são ativadas extrinsecamente (pelo fator tecidual) e intrinsecamente (pelo ativador de contato) por meio de testes disponíveis comercialmente. Além disso, os níveis de fibrinogênio serão avaliados medindo a força do coágulo (MCF) na presença de inibição de plaquetas (por exemplo, fib-TEM). Este MCF modificado representa o coágulo de fibrina que se desenvolveu na ausência de quaisquer plaquetas, ou seja, o fibrinogênio funcional [6].

Exames laboratoriais de rotina:

1. Creatinina sérica.
2. Alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST), albumina, bilirrubina.

Investigações de rotina serão realizadas no pré, pós-operatório e no terceiro dia.

O acompanhamento de cada paciente será feito em ambulatório após um mês para exame clínico completo, testes de função hepática e renal, avaliação do escore Child's Turcotte Pugh (CTP), testes hematológicos laboratoriais e avaliação ROTEM. Isso é importante para avaliar as complicações pós-operatórias, a eficácia da esplenectomia na melhora da citopenia e a influência da esplenectomia no curso natural da doença.

Análise estatística:

Nenhum estudo anterior foi realizado para avaliar os efeitos dos agentes anestésicos na hemostasia durante esplenectomia com cirrose hepática guiada por ROTEM. Assim, o cálculo do tamanho da amostra é difícil e também os reagentes necessários para o ROTEM são caros, então projetamos esta tese como um estudo piloto. O tamanho da amostra foi escolhido para ser de 15 pacientes em cada grupo. A comparação entre os dois grupos será realizada pelo teste de Mann-Whitney, enquanto a comparação dentro de cada grupo será realizada pelo teste de postos de sinais de Wilcoxon. A comparação entre medidas repetidas em ambos os grupos foi realizada por meio de ANOVA. Os dados são considerados significativos se os valores de p forem ≤ 0,05. A análise estatística será realizada com o auxílio do programa de computador Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 12 windows (IBM, EUA).

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