改善慢性肾脏病预后的初级保健电子健康干预 (CKD eHealth)

具体目标：

慢性肾脏病 (CKD) 影响着超过 2000 万美国成年人。 由于众所周知的患者和临床医生的行为障碍，包括否认、惰性和不确定性的情感障碍，用于减少进展的有效药物仍未得到充分利用。 这种药物采用率低下的健康后果需要开发新的策略来促进它们的使用。

中度 CKD 作为干预的关键时刻：CKD 的发病率可能只会随着促成条件（例如 2 型糖尿病、肥胖）的增加而上升。 随着进展，患者会经历代价高昂但可预防的肾脏和心血管疾病不良后果（例如，透析、心肌梗塞）。 CKD 还给少数民族和社会经济地位较低的人带来了不成比例的沉重负担。 估计有 800 万美国成年人患有 3 期或“中度”CKD（定义为估计的肾小球滤过率 (eGFR) 为 30-59 mL/min/1.73m2） 提供相当大的目标人群进行干预。 3 期 CKD 患者通常是在疾病的这个阶段通过其初级保健提供者进行的常规实验室检查而被诊断出来的，而此时疾病进展仍然可以最小化。 有证据表明，使用四类药物（肾脏保护、高血压、糖尿病和高脂血症）可以减缓甚至阻止 CKD 疾病的进展。

CKD 有效药物的未充分利用暴露了质量差距：尽管这些有效药物通过药物处方集、实践指南以及临床医生和患者教育活动（包括具有里程碑意义的 2002 年肾脏疾病结果质量倡议和相关承诺）得到推广，但它们仍未得到充分利用。 全国门诊数据表明，即使在被诊断患有心血管疾病 (CVD) 的 CKD 患者中，也只有 57% 使用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACE-I) 或血管紧张素受体阻滞剂 (ARB)，只有 35% 达到了目标血压控制，只有 52% 的人正在服用降脂药，尽管降脂药对高危人群有明显好处。 那些没有 CVD 诊断的人在这些目标措施方面的比率相当甚至更差。 在实施全系统质量改进计划后，南加州 Kaiser 被确定患有 CKD 的患者在护理方面仍然存在明显的质量差距：尽管有所改善，但 16% 的患者缺少 ACE-I/ARB，56% 的血压控制不佳，40% 的患者LDL 超过目标值，并且 50% 的 2 型糖尿病合并症患者的血红蛋白 A1c 水平为 7% 或更高。

目标 1：形成性研究——开发电子健康干预 挑战：有很好的证据表明如何针对健康行为改变进行有意识的处理，但较少涉及情感处理。 方法：使用基于理论的方法，我们将确定电子健康干预的有前途的内容、最小剂量和交付，以促进适当的药物采用。 我们将对这项形成性研究使用观察性、系统性审查和定性方法，特别强调针对情感处理（除了有意识的处理）。 影响：我们将开发一种预计具有有效内容、剂量和交付的电子健康干预措施。

目标 2：评估性研究——在小型 RCT 中对电子健康干预进行试点测试 挑战：在对其功效进行最终调查之前，必须对电子健康干预进行试点和改进。 方法：我们将在初级保健机构管理的 3b 期 CKD 患者及其临床医生中，在 2 臂随机对照试验（干预与常规护理对照）中测试电子健康干预的可行性，同时收集对设计未来疗效试验至关重要的数据. 随机化：患者（每组 50 名）将由临床医生（每组 20 名）进行聚类，目标包括 1-3 名/临床医生。 主要结果：4 点“CKD 评分”评估对 CKD 进展的危险因素（蛋白尿、血压、血浆葡萄糖、胆固醇水平/计算的 CVD 风险）的控制。 H1：干预组将比常规治疗组获得更好的平均 CKD 评分。 次要结果：推广药物的新处方、CKD 进展以及可行性和过程数据。 影响：一种专门针对药物采用的新干预措施，可以在更大规模的随机对照试验中进行评估。