为印度的性工作者展示每日口服暴露前预防 (PrEP) 的安全性和有效性 (PrEP-India)

这项 PrEP 示范研究旨在评估在印度女性性工作者现有的 HIV 预防干预措施包之外提供 PrEP 的可行性和影响。 该研究旨在：1) 确定需要预防艾滋病并愿意接受 PrEP 的女性性工作者； 2) 评估对口服 PrEP 的持续吸收和依从性； 3) 评估 PrEP 的安全递送； 4) 在国家针对性干预计划的背景下展示 PrEP 的有效实施。 该研究将在印度的两个地区和两种类型的女性性工作者中实施：加尔各答以妓院为基础的 FSW 和在迈索尔和曼迪亚的不同环境中经营的 FSW。

结果 1：确定需要 HIV 预防并愿意服用口服 PrEP 的女性性工作者 为了在有限的资源下实现最佳交付，向感染风险最大的人群提供 PrEP 等 HIV 预防策略至关重要。 女性性工作者是印度艾滋病预防工作的重要人群，被印度国家艾滋病控制组织（NACO）列为重点干预的“核心高危人群”（NACO 2013年度报告）。 特别是，一些 FSWs 报告说安全套使用不一致，并且对 HIV 预防的需求未得到满足（Ramesh，2010 年；Reza-Paul，2008 年）。 例如，这些女性可能缺乏权力或无法始终如一地要求客户使用安全套，或者可能希望怀孕。 对于难以持续使用安全套的女性性工作者，PrEP 有可能成为一种额外的、更容易接受和有效的 HIV 预防方法。

本研究建议开发和使用风险筛查工具来识别最易感染 HIV 的女性性工作者。 该工具将指导招募人员进入示范研究，并可在以后帮助医疗服务提供者决定谁将从 PrEP 中获益最多以预防 HIV。 此外，本研究将评估风险筛查工具确定的愿意接受 PrEP 的 FSW 的比例。 定量和定性评估将确定与决定启动 PrEP 相关的因素以及 FSW 拒绝 PrEP 的原因。

结果 2：女性性工作者持续接受和坚持口服 PrEP 与所有药物类似，持续接受和坚持 PrEP 是有效预防 HIV 感染的基础。 在四项证明有效的口服 PrEP 临床试验中，依从性高的研究参与者对 HIV 的保护最大（Baeten 2012，Choopanya 2013，Grant 2010，Thigpen 2012）。 同样，在 PrEP 试验中，更高的疗效与更大比例的参与者血液中可检测到研究药物之间存在明显的关系。 在非洲的异性恋女性中进行的两项每日口服 PrEP 随机临床试验发现对 HIV 预防没有效果；对 PrEP 的依从性差很可能解释了这些结果（Marrazzo 2013，Van Damme 2012）。 例如，FEM-PrEP 研究中的药物水平测试发现，在该研究的 PrEP 组中，随机抽取的 HIV 阴性女性样本中只有不到 40% 的血液中有可检测水平的 PrEP（Van Damme 2012）。 Partners PrEP 研究中对研究参与者的高风险亚组进行的分析发现，PrEP 的功效估计范围为 64% 至 84%，表明 PrEP 在包括女性在内的各种高风险人群中预防 HIV 方面始终如一的高效（Murnane 2013）。

加尔各答女性性工作者对 PrEP 的初步社区意识活动发现对 PrEP 有很高的兴趣——大约 80% 的人表示愿意每天服用口服 PrEP。 迈索尔-曼迪亚的性工作者参与了一系列咨询，讨论了作为联合预防工具的 PrEP 相关信息，并解决了与 PrEP 相关的问题或疑虑。 在这两个地方，初步观察表明有一些性工作者（例如 那些签订长期合同的人、那些有时没有透露客户数量的通宵客户的人、那些想要怀孕的人，以及那些不与固定伴侣一起使用安全套的人）表示有兴趣参与示范项目.

此 PrEP 示范研究将评估两种 PrEP 交付方法的可接受性和可行性：1）每隔一天进行一次同伴教育；或 2) 每周门诊接诊。 研究人员将测量 PrEP 的启动、依从性和中断。 他们将在参与者记录中记录这些事件，并将使用季度访问来通过生物测试和问卷调查来评估依从性。 PrEP 将作为一揽子 HIV 预防服务的一部分提供，因此也将监测其他预防策略的使用，例如安全套的使用。 在印度国家政府的支持下，将根据国家指南继续向 FSWs 提供全套预防服务。

将通过各种方式收集有关药物依从性和安全套使用的数据。 将设计一项民族志研究，以了解可能促进或阻碍遵守 PrEP 的因素，以及风险行为的变化（减少安全套使用）。 除此之外，同伴教育者将使用图片工具来记录这些项目（例如，性活动的频率和模式、安全套的使用和 PrEP 的使用）。 该研究还将包括通过评估血液中的药物水平来衡量 PrEP 依从性的生物学指标。

将向研究参与者提供有关 HIV 预防和 PrEP 的定期咨询，以促进依从性。 在研究参与者的子样本中，将测试一种用于测量和促进依从性的电子依从性监测设备 Helping Hands (De Blaser 2010)。 Helping Hands 设备由一个网络平台补充，该平台展示了特定于患者的数据，以监测给药历史和依从性模式。

结果 3：口服 HIV PrEP 作为综合预防包的一部分安全地为女性性工作者提供 四项随机对照试验表明，在广泛的环境中，每日口服 PrEP 对未感染 HIV 的女性是安全的；多年来，这些抗逆转录病毒药物已被证明对感染艾滋病毒的妇女是安全的。 FTC/TDF 最常见的副作用是轻微且短暂的（即 前几周）。 这项研究将为印度妓院和街头环境中的女性性工作者安全提供口服 PrEP 提供证据。 每季度一次的诊所访问将评估身体健康、副作用、不良事件和任何其他社会危害或与使用 PrEP 相关的问题。 本研究将根据良好参与实践指南投资于女性性工作者社区的持续参与，以提供有关 PrEP 的正确信息，让社区持续参与，并保持对 PrEP 的遵守。

将设立社区咨询委员会 (CAB) 和数据安全与监控委员会 (DSMB)。 CAB 将每月和根据需要召开会议。 它将告知研究人员社区可能对研究有任何疑虑，以便研究人员及时做出回应。 CAB 成员将与社区保持密切联系，并能够通过召集会议及时解决问题来回应社区关注的问题。 DSMB 的设立将确保研究参与者的权利以透明的方式得到保障，并通过审查任何不良事件来监控他们的安全。 DSMB 还将帮助回应 CAB 提出的问题。 DSMB 将包括一名伦理学家、一名人权律师、曼尼托巴大学、世界卫生组织和联合国艾滋病规划署的代表、全球性工作者网络的代表和一名统计学家。 此外，研究人员正在进行的定性研究和监测，以及同伴教育者的外展活动，将试图确定任何社区阻力、谣言或实际伤害，并以适当的方式做出回应。

成果 4：在国家有针对性干预计划的背景下证明有效提供口服 HIV PrEP 本研究建议在国家有针对性干预计划的背景下提供 PrEP，以证明 PrEP 在“现实世界”环境中是可行的。 DMSC 和 Ashodaya 目前分别在加尔各答和迈索尔/曼迪亚为女性性工作者实施有针对性的干预计划。 这些计划提供同伴教育者和外展工作者的外展服务、诊所服务（例如 HIV 检测和咨询、STI 筛查和治疗），以及为妓院和街头 FSW 提供 HIV 护理和治疗的转介。 本研究将评估将 PrEP 添加到现有的服务提供模型中。 它还将表明参与者愿意参加示范研究并使用口服 PrEP，而无需报销或激励参与。

研究结果可以为国家和地方政府采用 PrEP 作为新的 HIV 预防策略的决定提供信息。 制定符合国家体系的艾滋病毒预防包、提供者培训、质量管理和服务提供指南将为现实生活中的 PrEP 实施提供指导，并有助于实现提供艾滋病毒预防干预措施提供标准的更大目标。

风险缓解 自愿参与者的识别：开发一种工具来正确识别那些处于 HIV 持续感染风险中的 FSW 并不能确保这些女性愿意接受 PrEP。 虽然一般 FSW 对 PrEP 的最初兴趣在 Sonagachi 很强烈，但风险最高的女性可能有所不同。 一项可行性研究将在迈索尔开始，以确定对 PrEP 的认识水平、对 PrEP 的看法和误解，以及准确呈现 PrEP 的最佳方式，以确定那些最需要且对使用 PrEP 最感兴趣的女性。

研究伦理：所有研究材料将提交给 Durbar Mahila Samanwaya 委员会 (DMSC) 伦理委员会、世界卫生组织 (WHO) 伦理审查委员会 (ERC)、曼尼托巴大学 (UM) 健康研究机构审查委员会批准伦理委员会 (HREB)，以及印度医学研究委员会 (ICMR) 通过卫生部的筛选委员会 (HMSC)。 将向所有潜在的研究参与者解释参与研究的程序、风险和益处，并在参与研究之前征得那些愿意参与的人的知情同意。 该项目将遵循印度政府规定的所有人类受试者研究指南，因为这是拟议项目的所在地。 除此之外，还将在 Ashodaya 建立一个数据安全和监测委员会，以监测参与者的安全和所有研究地点研究的科学完整性。

社区顾问委员会 (CAB)：每个研究地点都将设立一个社区顾问委员会，并将定期开会，将社区可能与研究相关的任何疑虑告知研究人员和 DSMB，以便研究人员能够及时回应。

数据安全和监测委员会 (DSMB)：将建立 DSMB 以确保每个研究中心、Ashodaya 和 DMSC 的所有研究参与者的权利得到保障，并通过审查任何不良事件来监测他们的安全。 他们还将回应每个站点的 CAB 提出的问题。 DSMB 将包括一名伦理学家、一名人权律师、曼尼托巴大学、世界卫生组织和联合国艾滋病规划署的代表、全球性工作者网络的代表和一名统计学家。