Demonstreren van veiligheid en effectieve levering van dagelijkse orale profylaxe vóór blootstelling (PrEP) voor sekswerkers in India (PrEP-India)

Deze PrEP-demonstratiestudie is bedoeld om de haalbaarheid en impact te beoordelen van het leveren van PrEP als aanvulling op het bestaande pakket hiv-preventie-interventies die beschikbaar zijn voor vrouwelijke sekswerkers in India. Het onderzoek heeft tot doel: 1) vrouwelijke sekswerkers te identificeren die hiv-preventie nodig hebben en bereid zijn om PrEP te gebruiken; 2) de aanhoudende opname en naleving van orale PrEP evalueren; 3) veilige levering van PrEP beoordelen; en 4) aantonen dat PrEP effectief wordt toegepast binnen de context van het Nationaal Programma Gerichte Interventies. Het onderzoek zal worden uitgevoerd in twee regio's en onder twee typologieën van vrouwelijke sekswerkers in India: op bordelen gebaseerde FSW's in Kolkata en FSW's die opereren vanuit verschillende omgevingen in Mysore en Mandya.

Uitkomst 1: Identificatie van vrouwelijke sekswerkers die hiv-preventie nodig hebben en die bereid zijn om orale PrEP te nemen Voor een optimale toediening met beperkte middelen is het van cruciaal belang om hiv-preventiestrategieën zoals PrEP aan te bieden aan bevolkingsgroepen met het grootste risico op infectie. Vrouwelijke sekswerkers vormen een belangrijke populatie voor hiv-preventie in India, en worden door de India National AIDS Control Organization (NACO) geprioriteerd als een "kerngroep met een hoog risico" voor gerichte interventies (NACO 2013 jaarverslag). Met name sommige FSW's melden inconsistent condoomgebruik en hebben onvervulde behoeften aan hiv-preventie (Ramesh, 2010; Reza-Paul, 2008). Deze vrouwen kunnen bijvoorbeeld minder mondig zijn of in staat zijn om consequent condoomgebruik van hun klanten te eisen of willen misschien zwanger worden. PrEP heeft de potentie om een ​​aanvullende, meer acceptabele en effectievere hiv-preventiemethode te zijn voor vrouwelijke sekswerkers die moeite hebben met het consequent gebruiken van condooms.

Deze studie stelt de ontwikkeling en het gebruik voor van een risicoscreeningstool om vrouwelijke sekswerkers te identificeren die het meest kwetsbaar zijn voor HIV. Deze tool zal de rekrutering voor het demonstratieonderzoek begeleiden en zou later zorgverleners kunnen helpen bij het bepalen wie het meeste baat zal hebben bij PrEP voor hiv-preventie. Bovendien zal deze studie het percentage FSW's beoordelen dat door de risicoscreeningstool is geïdentificeerd en bereid is om PrEP te nemen. Kwantitatieve en kwalitatieve evaluaties zullen factoren identificeren die verband houden met de beslissing om met PrEP te starten, evenals redenen waarom FSW's PrEP afwijzen.

Uitkomst 2: Langdurige opname en naleving van orale PrEP onder vrouwelijke sekswerkers Net als bij alle medicijnen, is langdurige opname en naleving van PrEP van fundamenteel belang voor de werkzaamheid bij het voorkomen van HIV-acquisitie. In de vier klinische onderzoeken naar orale PrEP die de werkzaamheid aantoonden, hadden studiedeelnemers met een hoge therapietrouw de beste bescherming tegen hiv (Baeten 2012, Choopanya 2013, Grant 2010, Thigpen 2012). Evenzo was er in alle PrEP-onderzoeken een duidelijke relatie tussen hogere werkzaamheid en een groter deel van de deelnemers met detecteerbaar onderzoeksgeneesmiddel in hun bloed. Twee gerandomiseerde klinische onderzoeken naar dagelijkse orale PrEP onder heteroseksuele vrouwen in Afrika vonden geen werkzaamheid voor hiv-preventie; een slechte naleving van PrEP verklaart hoogstwaarschijnlijk deze resultaten (Marrazzo 2013, Van Damme 2012). Bij testen op medicijnniveau in de FEM-PrEP-studie bleek bijvoorbeeld dat minder dan 40% van een willekeurige steekproef van hiv-negatieve vrouwen in de PrEP-arm van de studie detecteerbare niveaus van PrEP in hun bloed had (Van Damme 2012). Analyses van subgroepen met een hoog risico van studiedeelnemers aan de Partners PrEP-studie toonden aan dat de schattingen van de werkzaamheid van PrEP varieerden van 64 tot 84%, wat een consistent hoge werkzaamheid van PrEP aantoont bij het voorkomen van hiv bij verschillende groepen met een hoger risico, waaronder vrouwen (Murnane 2013).

Voorbereidende bewustmakingscampagnes voor PrEP onder vrouwelijke sekswerkers in Kolkata vonden grote belangstelling voor PrEP - ongeveer 80% meldde de bereidheid om dagelijks orale PrEP te nemen. Sekswerkers in Mysore-Mandya zijn betrokken bij een reeks consultaties waar informatie met betrekking tot PrEP als hulpmiddel voor combinatiepreventie wordt besproken en vragen of zorgen met betrekking tot PrEP worden behandeld. Op beide plaatsen blijkt uit eerste waarnemingen dat er enkele sekswerkers (bijv. degenen die langdurige contracten hebben, degenen met nachtelijke klanten waarvan het aantal klanten soms niet bekend wordt gemaakt, degenen die zwanger willen worden en degenen die geen condooms gebruiken met hun vaste partners) toonden interesse om deel uit te maken van het demonstratieproject .

Deze PrEP-demonstratiestudie zal de aanvaardbaarheid en haalbaarheid beoordelen van twee benaderingen van PrEP-levering: 1) peer educator om de dag; of 2) wekelijks ophalen bij de kliniek. Onderzoeksmedewerkers zullen de initiatie, therapietrouw en stopzetting van PrEP meten. Ze zullen deze gebeurtenissen vastleggen in deelnemersdossiers en driemaandelijkse bezoeken zullen worden gebruikt om de therapietrouw te beoordelen door middel van biologische tests en vragenlijsten. PrEP zal worden geleverd als onderdeel van een pakket hiv-preventiediensten, en daarom zal ook het gebruik van andere preventiestrategieën, zoals condoomgebruik, worden gecontroleerd. Het volledige pakket aan preventiediensten zal aan FSW's blijven worden geleverd met de steun van de Indiase nationale overheid en in overeenstemming met de nationale richtlijnen.

Gegevens over therapietrouw en condoomgebruik zullen op verschillende manieren worden verzameld. Er zal een etnografisch onderzoek worden opgezet om inzicht te krijgen in factoren die de naleving van PrEP kunnen bevorderen of belemmeren, evenals veranderingen in risicogedrag (vermindering van condoomgebruik). Daarnaast zullen peer educators een hulpmiddel met afbeeldingen gebruiken om deze items te documenteren (bijv. frequentie en patronen van seksuele activiteit, condoomgebruik en PrEP-gebruik). De studie zal ook een biologische meting van PrEP-adherentie omvatten door middel van de beoordeling van medicijnniveaus in het bloed.

Er zal regelmatig advies worden gegeven over hiv-preventie en PrEP aan studiedeelnemers om therapietrouw te bevorderen. In een deelsteekproef van studiedeelnemers zal een elektronisch therapietrouwmonitoringapparaat om therapietrouw te meten en te bevorderen, Helping Hands, getest worden (De Blaser 2010). Het Helping Hands-apparaat wordt aangevuld met een webplatform dat patiëntspecifieke gegevens illustreert om de doseringsgeschiedenis en therapietrouwpatronen te controleren.

Uitkomst 3: Orale hiv-PrEP als onderdeel van een gecombineerd preventiepakket veilig afgeleverd voor vrouwelijke sekswerkers Vier gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken hebben aangetoond dat dagelijkse, orale PrEP veilig is voor hiv-niet-geïnfecteerde vrouwen in een breed scala van omgevingen; deze antiretrovirale middelen zijn jarenlang bewezen veilig voor met hiv geïnfecteerde vrouwen. De meest voorkomende bijwerkingen van FTC/TDF zijn gering en van korte duur (d.w.z. eerste paar weken). Deze studie zal bewijs leveren voor de veilige levering van orale PrEP aan vrouwelijke sekswerkers in bordelen en straatomgevingen in India. Driemaandelijkse kliniekbezoeken zullen de fysieke gezondheid, bijwerkingen, bijwerkingen en andere sociale schade of zorgen met PrEP-gebruik beoordelen. Deze studie zal investeren in voortdurende betrokkenheid bij gemeenschappen van vrouwelijke sekswerkers volgens richtlijnen voor goede participatieve praktijken om correcte informatie over PrEP te verstrekken, gemeenschappen continu betrokken te houden en de naleving van PrEP te behouden.

Er komt een community advisory board (CAB) en een Data Safety and Monitoring Board (DSMB). De CAB vergadert maandelijks en zo vaak als nodig is. Het zal het onderzoekspersoneel informeren over eventuele zorgen die de gemeenschap mogelijk heeft met betrekking tot het onderzoek, zodat het onderzoekspersoneel tijdig kan reageren. De CAB-leden zullen dicht bij de gemeenschap staan ​​en kunnen reageren op de zorgen van de gemeenschap door vergaderingen te beleggen om problemen tijdig aan te pakken. De DSMB zal worden opgericht om ervoor te zorgen dat de rechten van de deelnemers aan het onderzoek op een transparante manier worden gewaarborgd en om hun veiligheid te bewaken door eventuele ongewenste voorvallen nauwkeurig te onderzoeken. De DSMB zal ook helpen om te reageren op zorgen die door de CAB zijn geuit. De DSMB zal bestaan ​​uit een ethicus, een mensenrechtenadvocaat, vertegenwoordigers van de Universiteit van Manitoba, de WHO en UNAIDS, vertegenwoordigers van het wereldwijde netwerk van sekswerkers en een statisticus. Bovendien zullen doorlopend kwalitatief onderzoek en monitoring door onderzoekspersoneel, evenals outreach door peer educators, proberen weerstanden, geruchten of daadwerkelijke schade in de gemeenschap te identificeren en op gepaste wijze te reageren.

Uitkomst 4: Effectieve afgifte van orale hiv-PrEP aangetoond in de context van het Nationaal Programma van Gerichte Interventies Deze studie stelt voor om PrEP toe te dienen binnen de context van het Nationale Programma van Gerichte Interventies om aan te tonen dat PrEP haalbaar is in de "echte wereld". DMSC en Ashodaya voeren momenteel gerichte interventieprogramma's uit voor vrouwelijke sekswerkers in respectievelijk Kolkata en Mysore/Mandya. Deze programma's bieden outreach door peer educators en straathoekwerkers, kliniekdiensten (bijv. hiv-testen en -counseling, soa-screening en -behandeling), en doorverwijzingen voor hiv-zorg en -behandeling voor FSW's in bordelen en op straat. Deze studie zal de toevoeging van PrEP aan dit bestaande dienstverleningsmodel evalueren. Het zal ook de bereidheid van deelnemers tonen om zich in te schrijven voor een demonstratieonderzoek en om orale PrEP te gebruiken zonder vergoedingen of prikkels voor deelname.

Onderzoeksbevindingen kunnen de beslissing van nationale en lokale overheden beïnvloeden om PrEP te adopteren als een nieuwe hiv-preventiestrategie. De ontwikkeling van hiv-preventiepakketten, training voor zorgverleners, kwaliteitsbeheer en richtlijnen voor dienstverlening in overeenstemming met de nationale systemen zullen een leidraad vormen voor de real-life implementatie van PrEP, en ook bijdragen aan het grotere doel om normen te bieden voor de levering van hiv-preventie-interventies.

Risicobeperking Identificatie van gewillige deelnemers: De ontwikkeling van een tool om die FSW's met een aanhoudend risico op hiv-infectie correct te identificeren, garandeert niet dat die vrouwen bereid zullen zijn om PrEP te nemen. Hoewel de aanvankelijke interesse in PrEP sterk is in Sonagachi onder FSW's in het algemeen, kunnen vrouwen met het hoogste risico anders zijn. Een haalbaarheidsonderzoek om niveaus van bewustzijn over PrEP, percepties en misvattingen over PrEP te identificeren, en optimale manieren om PrEP nauwkeurig te presenteren om die vrouwen te identificeren die het meest behoefte hebben aan het gebruik van PrEP, staat op het punt te beginnen in Mysore.

Onderzoeksethiek: Al het studiemateriaal zal ter goedkeuring worden voorgelegd aan de institutionele beoordelingsraden van Durbar Mahila Samanwaya Committee (DMSC) Ethical Committee, de World Health Organization (WHO) Ethics Review Committee (ERC), de University of Manitoba (UM) Health Research Ethics Board (HREB), en door de Indian Council on Medical Research (ICMR) via de Screening Committee (HMSC) van het Ministerie van Volksgezondheid. De procedures, risico's en voordelen van studiedeelname zullen worden uitgelegd aan alle potentiële studiedeelnemers en geïnformeerde toestemming zal worden verkregen van degenen die bereid zijn om deel te nemen voorafgaand aan hun deelname aan de studie. Het project volgt alle richtlijnen voor onderzoek met menselijke proefpersonen zoals opgelegd door de regering van India, aangezien dit de locatie is van het voorgestelde project. Daarnaast zal er in Asodaya een Data Safety and Monitoring Board worden opgericht om de veiligheid van de deelnemers en de wetenschappelijke integriteit van het onderzoek op alle onderzoekslocaties te bewaken.

Gemeenschapsadviesraad (CAB): Op elke onderzoekslocatie zal een gemeenschapsadviesraad worden opgericht, die regelmatig bijeenkomt om het studiepersoneel en de DSMB te informeren over eventuele zorgen die de gemeenschap mogelijk heeft met betrekking tot het onderzoek, zodat het studiepersoneel kan tijdig reageren.

Data Safety and Monitoring Board (DSMB): Er zal een DSMB worden opgericht om ervoor te zorgen dat de rechten van alle deelnemers aan het onderzoek van elke locatie, Ashodaya en DMSC, worden gewaarborgd en om hun veiligheid te bewaken door eventuele bijwerkingen nauwkeurig te onderzoeken. Ze zullen ook reageren op zorgen van de CAB's van elke locatie. De DSMB zal bestaan ​​uit een ethicus, een mensenrechtenadvocaat, vertegenwoordigers van de Universiteit van Manitoba, de WHO en UNAIDS, vertegenwoordigers van het wereldwijde netwerk van sekswerkers en een statisticus.