Demostración de la seguridad y la administración eficaz de la profilaxis previa a la exposición (PrEP) oral diaria para trabajadoras sexuales en la India (PrEP-India)

Este estudio de demostración de PrEP está diseñado para evaluar la viabilidad y el impacto de brindar PrEP además del paquete existente de intervenciones de prevención del VIH disponibles para las trabajadoras sexuales en la India. El estudio tiene como objetivo: 1) identificar a las trabajadoras sexuales que necesitan prevención del VIH y están dispuestas a tomar PrEP; 2) evaluar la aceptación sostenida y la adherencia a la PrEP oral; 3) evaluar la entrega segura de PrEP; y 4) demostrar la entrega efectiva de PrEP dentro del contexto del Programa Nacional de Intervenciones Específicas. El estudio se implementará en dos regiones y entre dos tipologías de trabajadoras sexuales en India: FSW basadas en burdeles en Kolkata y FSW que operan desde diferentes entornos en Mysore y Mandya.

Resultado 1: Identificación de trabajadoras sexuales que necesitan prevención del VIH y están dispuestas a tomar la PrEP oral Para una entrega óptima con recursos limitados, es fundamental proporcionar estrategias de prevención del VIH, como la PrEP, a las poblaciones con mayor riesgo de infección. Las trabajadoras sexuales son una población importante para la prevención del VIH en la India, priorizada como un "grupo central de alto riesgo" para las intervenciones específicas de la Organización Nacional de Control del SIDA de la India (NACO) (informe anual de la NACO de 2013). En particular, algunas TRSX reportan un uso inconsistente del condón y tienen necesidades insatisfechas para la prevención del VIH (Ramesh, 2010; Reza-Paul, 2008). Por ejemplo, estas mujeres pueden estar menos empoderadas o ser capaces de exigir constantemente el uso de condones por parte de sus clientes o pueden desear quedar embarazadas. PrEP tiene el potencial de ser un método de prevención del VIH adicional, más aceptable y eficaz para las trabajadoras sexuales que tienen dificultades para usar condones de manera constante.

Este estudio propone el desarrollo y uso de una herramienta de evaluación de riesgos para identificar a las trabajadoras sexuales que son más vulnerables al VIH. Esta herramienta guiará el reclutamiento en el estudio de demostración y luego podría ayudar a los proveedores de salud a decidir quién se beneficiará más de la PrEP para la prevención del VIH. Además, este estudio evaluará la proporción de TS identificadas por la herramienta de evaluación de riesgos que están dispuestas a tomar PrEP. Las evaluaciones cuantitativas y cualitativas identificarán los factores relacionados con la decisión de iniciar la PrEP, así como las razones por las que las TRSX rechazan la PrEP.

Resultado 2: Consumo sostenido y cumplimiento de la PrEP oral entre trabajadoras sexuales Al igual que con todos los medicamentos, el consumo sostenido y el cumplimiento de la PrEP son fundamentales para la eficacia en la prevención del contagio del VIH. En los cuatro ensayos clínicos de PrEP oral que demostraron eficacia, los participantes del estudio con alta adherencia tuvieron la mayor protección contra el VIH (Baeten 2012, Choopanya 2013, Grant 2010, Thigpen 2012). Del mismo modo, en los ensayos de PrEP, hubo una clara relación entre una mayor eficacia y una mayor proporción de participantes con el fármaco del estudio detectable en la sangre. Dos ensayos clínicos aleatorizados de PrEP oral diaria entre mujeres heterosexuales en África no encontraron eficacia para la prevención del VIH; la mala adherencia a la PrEP probablemente explique estos resultados (Marrazzo 2013, Van Damme 2012). Por ejemplo, las pruebas de nivel de drogas en el estudio FEM-PrEP encontraron que menos del 40 % de una muestra aleatoria de mujeres VIH negativas en el brazo de PrEP del estudio tenían niveles detectables de PrEP en la sangre (Van Damme 2012). Los análisis de los subgrupos de alto riesgo de los participantes del estudio en el estudio Partners PrEP encontraron estimaciones de la eficacia de la PrEP que oscilaron entre el 64% y el 84%, lo que muestra una alta eficacia constante de la PrEP para prevenir el VIH en varios grupos de mayor riesgo, incluidas las mujeres (Murnane 2013).

Las campañas preliminares de concientización de la comunidad sobre la PrEP entre las trabajadoras sexuales en Kolkata encontraron un gran interés en la PrEP: aproximadamente el 80 % informó que estaba dispuesto a tomar la PrEP por vía oral todos los días. Las trabajadoras sexuales en Mysore-Mandya participan en una serie de consultas en las que se analiza información relacionada con la PrEP como herramienta para la prevención combinada y se abordan preguntas o inquietudes relacionadas con la PrEP. En ambos lugares, las observaciones iniciales muestran que hay algunas trabajadoras sexuales (p. las que tienen contratos a largo plazo, las que tienen clientes nocturnos donde a veces no se revela el número de clientes, las que quieren quedar embarazadas y las que no usan condones con sus parejas regulares) expresaron interés en ser parte del proyecto de demostración .

Este estudio de demostración de PrEP evaluará la aceptabilidad y viabilidad de dos enfoques para la entrega de PrEP: 1) entrega de educadores de pares cada dos días; o 2) recogida semanal en la clínica. El personal del estudio medirá el inicio, la adherencia y la interrupción de la PrEP. Registrarán estos eventos en los registros de los participantes y se utilizarán visitas trimestrales para evaluar la adherencia a través de pruebas biológicas y cuestionarios. La PrEP se entregará como parte de un paquete de servicios de prevención del VIH y, por lo tanto, también se monitoreará el uso de otras estrategias de prevención, como el uso de condones. El paquete completo de servicios de prevención seguirá brindándose a las TRSX con el apoyo del gobierno nacional de la India y de acuerdo con las pautas nacionales.

Los datos sobre la adherencia a los medicamentos y el uso de condones se recopilarán a través de varios medios. Se diseñará un estudio etnográfico para comprender los factores que pueden promover o impedir la adherencia a la PrEP, así como los cambios en los comportamientos de riesgo (reducción del uso del condón). Además de esto, los educadores de pares utilizarán una herramienta pictórica para documentar estos elementos (p. ej., frecuencia y patrones de actividad sexual, uso de condones y uso de PrEP). El estudio también incluirá una medida biológica de la adherencia a la PrEP a través de la evaluación de los niveles del fármaco en la sangre.

Se brindará asesoramiento regular sobre la prevención del VIH y la PrEP a los participantes del estudio para promover la adherencia. En una submuestra de participantes del estudio, se probará un dispositivo electrónico de control del cumplimiento para medir y promover el cumplimiento, Helping Hands (De Blaser 2010). El dispositivo Helping Hands se complementa con una plataforma web que ilustra los datos específicos del paciente para monitorear el historial de dosificación y los patrones de cumplimiento.

Resultado 3: PrEP oral contra el VIH como parte de un paquete de prevención combinado administrado de manera segura para trabajadoras sexuales Cuatro ensayos controlados aleatorios han demostrado que la PrEP oral diaria es segura para las mujeres no infectadas por el VIH en una amplia variedad de entornos; estos antirretrovirales han demostrado ser seguros para las mujeres infectadas por el VIH durante muchos años de uso. Los efectos secundarios más comunes de FTC/TDF son menores y de corta duración (es decir, primeras semanas). Este estudio proporcionará evidencia para la entrega segura de PrEP oral a trabajadoras sexuales en burdeles y entornos callejeros en India. Las visitas clínicas trimestrales evaluarán la salud física, los efectos secundarios, los eventos adversos y cualquier otro daño o preocupación social con el uso de la PrEP. Este estudio invertirá en el compromiso continuo con las comunidades de trabajadoras sexuales de acuerdo con las pautas de buenas prácticas participativas para brindar información correcta sobre la PrEP, mantener a las comunidades involucradas continuamente y mantener la adherencia a la PrEP.

Se establecerá una junta asesora comunitaria (CAB) y una Junta de Monitoreo y Seguridad de Datos (DSMB). El CAB se reunirá mensualmente y según sea necesario. Informará al personal del estudio sobre cualquier inquietud que la comunidad pueda tener en relación con el estudio, para que el personal del estudio pueda responder de manera oportuna. Los miembros del CAB estarán cerca de la comunidad y podrán responder a las inquietudes de la comunidad convocando reuniones para abordar los problemas de manera oportuna. El DSMB se establecerá para garantizar que los derechos de los participantes del estudio se salvaguarden de manera transparente y para monitorear su seguridad mediante el escrutinio de cualquier evento adverso. El DSMB también ayudará a responder a las inquietudes planteadas por el CAB. El DSMB incluirá un especialista en ética, un abogado de derechos humanos, representantes de la Universidad de Manitoba, la OMS y ONUSIDA, representantes de la red global de trabajadoras sexuales y un estadístico. Además, la investigación cualitativa en curso y el monitoreo por parte del personal de investigación, así como la divulgación por parte de educadores inter pares, intentarán identificar cualquier resistencia, rumor o daño real de la comunidad, y responder de manera adecuada.

Resultado 4: Entrega efectiva de PrEP oral contra el VIH demostrada en el contexto del Programa Nacional de Intervenciones Específicas Este estudio propone entregar PrEP dentro del contexto del Programa Nacional de Intervenciones Específicas para demostrar que la PrEP es factible en entornos del "mundo real". DMSC y Ashodaya actualmente implementan programas de intervención específicos para trabajadoras sexuales en Kolkata y Mysore/Mandya, respectivamente. Estos programas brindan servicios de extensión a través de educadores pares y trabajadores de extensión, servicios clínicos (p. pruebas y asesoramiento sobre el VIH, detección y tratamiento de ITS) y remisiones para la atención y el tratamiento del VIH para las TRSX de burdeles y de la calle. Este estudio evaluará la adición de PrEP a este modelo de prestación de servicios existente. También mostrará la voluntad de los participantes de inscribirse en un estudio de demostración y de usar PrEP oral sin reembolsos ni incentivos para la participación.

Los hallazgos del estudio pueden informar la decisión del gobierno nacional y local de adoptar la PrEP como una nueva estrategia de prevención del VIH. El desarrollo de paquetes de prevención del VIH, la capacitación de proveedores, la gestión de la calidad y las pautas de prestación de servicios en línea con los sistemas nacionales proporcionarán orientación para la implementación de la PrEP en la vida real y también contribuirán al objetivo más amplio de proporcionar estándares para la entrega de intervenciones de prevención del VIH.

Mitigación de riesgos Identificación de participantes dispuestos: El desarrollo de una herramienta para identificar correctamente a aquellas TRSX con riesgo continuo de infección por VIH no garantiza que esas mujeres estén dispuestas a tomar PrEP. Aunque el interés inicial en la PrEP es fuerte en Sonagachi entre las FSW en general, las mujeres con mayor riesgo pueden ser diferentes. Está a punto de comenzar en Mysore un estudio de viabilidad para identificar los niveles de conocimiento sobre la PrEP, las percepciones y los conceptos erróneos sobre la PrEP y las formas óptimas de presentar la PrEP con precisión para identificar a las mujeres con mayor necesidad y mayor interés en usar la PrEP.

Ética de la investigación: todos los materiales del estudio se presentarán para su aprobación por las juntas de revisión institucional del Comité de Ética del Comité Durbar Mahila Samanwaya (DMSC), el Comité de Revisión de Ética (ERC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Investigación en Salud de la Universidad de Manitoba (UM). Consejo de Ética (HREB), y por el Consejo Indio de Investigación Médica (ICMR) a través del Comité de Detección del Ministerio de Salud (HMSC). Los procedimientos, riesgos y beneficios de la participación en el estudio se explicarán a todos los posibles participantes en el estudio y se obtendrá el consentimiento informado de aquellos que estén dispuestos a participar antes de su participación en el estudio. El proyecto seguirá todas las pautas para la investigación con sujetos humanos según lo dispuesto por el Gobierno de la India, ya que esta es la ubicación del proyecto propuesto. Además de esto, se establecerá una Junta de Monitoreo y Seguridad de Datos en Ashodaya para monitorear la seguridad de los participantes y la integridad científica del estudio en todos los sitios de estudio.

Junta asesora de la comunidad (CAB): Se establecerá una junta asesora de la comunidad en cada sitio de estudio y se reunirá periódicamente para informar al personal del estudio y al DSMB sobre cualquier inquietud que la comunidad pueda tener en relación con el estudio, de modo que el personal del estudio pueda responder en tiempo y forma.

Junta de Monitoreo y Seguridad de Datos (DSMB): Se establecerá una DSMB para garantizar que se salvaguarden los derechos de todos los participantes del estudio de cada sitio, Ashodaya y DMSC, y para monitorear su seguridad mediante el escrutinio de cualquier evento adverso. También responderán a las inquietudes planteadas por los CAB de cada sitio. El DSMB incluirá un especialista en ética, un abogado de derechos humanos, representantes de la Universidad de Manitoba, la OMS y ONUSIDA, representantes de la red global de trabajadoras sexuales y un estadístico.