Demonstration der Sicherheit und effektiven Bereitstellung der täglichen oralen Präexpositionsprophylaxe (PrEP) für Sexarbeiterinnen in Indien (PrEP-India)

Diese PrEP-Demonstrationsstudie wurde entwickelt, um die Machbarkeit und die Auswirkungen der Bereitstellung von PrEP zusätzlich zu dem bestehenden Paket von HIV-Präventionsmaßnahmen zu bewerten, das weiblichen Sexarbeiterinnen in Indien zur Verfügung steht. Die Studie zielt darauf ab: 1) Sexarbeiterinnen zu identifizieren, die eine HIV-Prävention benötigen und bereit sind, PrEP zu nehmen; 2) Bewertung der anhaltenden Aufnahme und Einhaltung der oralen PrEP; 3) Bewertung der sicheren Verabreichung von PrEP; und 4) Nachweis einer wirksamen Bereitstellung von PrEP im Rahmen des Nationalen Programms für gezielte Interventionen. Die Studie wird in zwei Regionen und bei zwei Typologien weiblicher Sexarbeiterinnen in Indien durchgeführt: FSWs in Bordellen in Kalkutta und FSWs, die von unterschiedlichen Einstellungen aus in Mysore und Mandya arbeiten.

Ergebnis 1: Identifizierung von Sexarbeiterinnen, die eine HIV-Prävention benötigen und bereit sind, PrEP oral einzunehmen Für eine optimale Bereitstellung mit begrenzten Ressourcen ist es entscheidend, HIV-Präventionsstrategien wie PrEP den Bevölkerungsgruppen mit dem größten Infektionsrisiko anzubieten. Sexarbeiterinnen sind eine wichtige Bevölkerungsgruppe für die HIV-Prävention in Indien, die von der India National AIDS Control Organization (NACO) als „Kerngruppe mit hohem Risiko“ für gezielte Interventionen priorisiert wird (NACO-Jahresbericht 2013). Insbesondere berichten einige FSWs von unbeständigem Kondomgebrauch und ungedecktem Bedarf an HIV-Prävention (Ramesh, 2010; Reza-Paul, 2008). Beispielsweise sind diese Frauen möglicherweise weniger ermächtigt oder in der Lage, von ihren Kunden konsequent die Verwendung von Kondomen zu verlangen, oder möchten möglicherweise schwanger werden. PrEP hat das Potenzial, eine zusätzliche, akzeptablere und effektivere HIV-Präventionsmethode für Sexarbeiterinnen zu sein, die Schwierigkeiten haben, konsequent Kondome zu verwenden.

Diese Studie schlägt die Entwicklung und Verwendung eines Risiko-Screening-Instruments vor, um weibliche Sexarbeiterinnen zu identifizieren, die am anfälligsten für HIV sind. Dieses Tool wird die Rekrutierung in die Demonstrationsstudie leiten und könnte später Gesundheitsdienstleistern bei der Entscheidung helfen, wer am meisten von der PrEP zur HIV-Prävention profitiert. Darüber hinaus wird diese Studie den Anteil der FSWs bewerten, die durch das Risiko-Screening-Tool identifiziert wurden und bereit sind, PrEP einzunehmen. Quantitative und qualitative Bewertungen werden Faktoren identifizieren, die mit der Entscheidung zur Einleitung einer PrEP zusammenhängen, sowie Gründe, warum FSWs PrEP ablehnen.

Ergebnis 2: Anhaltende Einnahme und Einhaltung von oraler PrEP bei Sexarbeiterinnen Wie bei allen Medikamenten ist die anhaltende Einnahme und Einhaltung von PrEP grundlegend für die Wirksamkeit bei der Verhinderung einer HIV-Infektion. In den vier klinischen Studien zur oralen PrEP, die Wirksamkeit zeigten, hatten Studienteilnehmer mit hoher Adhärenz den größten Schutz vor HIV (Baeten 2012, Choopanya 2013, Grant 2010, Thigpen 2012). Ebenso gab es in allen PrEP-Studien einen klaren Zusammenhang zwischen einer höheren Wirksamkeit und einem größeren Anteil von Teilnehmern, bei denen das Studienmedikament in ihrem Blut nachweisbar war. Zwei randomisierte klinische Studien mit täglicher oraler PrEP bei heterosexuellen Frauen in Afrika ergaben keine Wirksamkeit zur HIV-Prävention; eine schlechte Einhaltung der PrEP erklärt höchstwahrscheinlich diese Ergebnisse (Marrazzo 2013, Van Damme 2012). So ergab beispielsweise die Untersuchung des Drogenspiegels in der FEM-PrEP-Studie, dass weniger als 40 % einer Zufallsstichprobe von HIV-negativen Frauen im PrEP-Arm der Studie nachweisbare PrEP-Spiegel in ihrem Blut aufwiesen (Van Damme 2012). Analysen von Hochrisiko-Untergruppen von Studienteilnehmern in der Partners PrEP-Studie ergaben, dass PrEP-Wirksamkeitsschätzungen zwischen 64 und 84 % lagen, was eine konsistent hohe Wirksamkeit von PrEP bei der Prävention von HIV in verschiedenen Gruppen mit höherem Risiko, einschließlich Frauen, zeigt (Murnane 2013).

Vorläufige Sensibilisierungskampagnen der Gemeinde für PrEP unter weiblichen Sexarbeiterinnen in Kalkutta fanden großes Interesse an PrEP – etwa 80 % gaben an, täglich PrEP oral einzunehmen. Sexarbeiterinnen in Mysore-Mandya beteiligen sich an einer Reihe von Konsultationen, bei denen Informationen zu PrEP als Instrument zur Kombinationsprävention diskutiert und Fragen oder Bedenken in Bezug auf PrEP angesprochen werden. An beiden Orten zeigen erste Beobachtungen, dass es einige Sexarbeiterinnen (z. diejenigen mit langfristigen Verträgen, diejenigen mit Übernachtungskunden, bei denen manchmal die Anzahl der Kunden nicht bekannt gegeben wird, diejenigen, die schwanger werden möchten, und diejenigen, die keine Kondome mit ihren regelmäßigen Partnern verwenden) haben Interesse bekundet, Teil des Demonstrationsprojekts zu sein .

Diese PrEP-Demonstrationsstudie wird die Akzeptanz und Durchführbarkeit von zwei Ansätzen zur PrEP-Verabreichung bewerten: 1) Peer-Pädagogen-Bereitstellung jeden zweiten Tag; oder 2) wöchentliche Klinikabholung. Das Studienpersonal wird PrEP-Initiierung, -Adhärenz und -Abbruch messen. Sie werden diese Ereignisse in den Teilnehmerunterlagen aufzeichnen, und vierteljährliche Besuche werden verwendet, um die Einhaltung durch biologische Tests und Fragebögen zu bewerten. PrEP wird als Teil eines Pakets von HIV-Präventionsdiensten bereitgestellt, und daher wird auch die Verwendung anderer Präventionsstrategien, wie z. B. die Verwendung von Kondomen, überwacht. Das gesamte Paket an Präventionsdiensten wird FSWs weiterhin mit Unterstützung der indischen Regierung und in Übereinstimmung mit den nationalen Richtlinien zur Verfügung gestellt.

Daten zur Drogenadhärenz und zum Kondomgebrauch werden auf verschiedene Weise erhoben. Eine ethnografische Studie soll Faktoren verstehen, die die Adhärenz zur PrEP fördern oder erschweren können, sowie Veränderungen im Risikoverhalten (Verringerung des Kondomgebrauchs). Darüber hinaus verwenden Peer Educators ein bildliches Hilfsmittel, um diese Punkte zu dokumentieren (z. B. Häufigkeit und Muster sexueller Aktivität, Kondomgebrauch und PrEP-Gebrauch). Die Studie wird auch eine biologische Messung der PrEP-Adhärenz durch die Bewertung der Arzneimittelspiegel im Blut beinhalten.

Den Studienteilnehmern wird eine regelmäßige Beratung zur HIV-Prävention und PrEP angeboten, um die Adhärenz zu fördern. In einer Teilstichprobe von Studienteilnehmern wird ein elektronisches Adhärenzüberwachungsgerät zur Messung und Förderung der Adhärenz, Helping Hands, getestet (De Blaser 2010). Das Helping Hands-Gerät wird durch eine Webplattform ergänzt, die patientenspezifische Daten darstellt, um den Dosierungsverlauf und die Adhärenzmuster zu überwachen.

Ergebnis 3: Orale HIV-PrEP als Teil eines kombinierten Präventionspakets, das sicher für Sexarbeiterinnen bereitgestellt wird Vier randomisierte kontrollierte Studien haben gezeigt, dass die tägliche orale PrEP für HIV-nicht-infizierte Frauen in einer Vielzahl von Umgebungen sicher ist; Diese antiretroviralen Medikamente haben sich seit vielen Jahren als sicher für HIV-infizierte Frauen erwiesen. Die häufigsten Nebenwirkungen von FTC/TDF sind geringfügig und von kurzer Dauer (d. h. ersten Wochen). Diese Studie wird Beweise für die sichere Verabreichung von oraler PrEP an Sexarbeiterinnen in Bordellen und auf der Straße in Indien liefern. Bei vierteljährlichen Klinikbesuchen werden die körperliche Gesundheit, Nebenwirkungen, unerwünschte Ereignisse und andere soziale Schäden oder Bedenken im Zusammenhang mit der PrEP-Nutzung bewertet. Diese Studie wird in die kontinuierliche Zusammenarbeit mit Gemeinschaften weiblicher Sexarbeiterinnen gemäß den Richtlinien für gute partizipative Praxis investieren, um korrekte Informationen über PrEP bereitzustellen, die Gemeinschaften kontinuierlich zu engagieren und die Einhaltung der PrEP aufrechtzuerhalten.

Ein Community Advisory Board (CAB) und ein Data Safety and Monitoring Board (DSMB) werden eingerichtet. Das CAB trifft sich monatlich und nach Bedarf. Es wird das Studienpersonal über alle Bedenken informieren, die die Gemeinschaft möglicherweise im Zusammenhang mit der Studie hat, damit das Studienpersonal rechtzeitig reagieren kann. Die CAB-Mitglieder werden der Gemeinschaft nahe stehen und in der Lage sein, auf die Bedenken der Gemeinschaft zu reagieren, indem sie Versammlungen einberufen, um Probleme rechtzeitig anzusprechen. Das DSMB wird eingerichtet, um sicherzustellen, dass die Rechte der Studienteilnehmer auf transparente Weise gewahrt werden, und um ihre Sicherheit zu überwachen, indem sie alle unerwünschten Ereignisse untersucht. Das DSMB wird auch dazu beitragen, auf Bedenken zu reagieren, die vom CAB geäußert wurden. Dem DSMB gehören ein Ethiker, ein Menschenrechtsanwalt, Vertreter der University of Manitoba, der WHO und UNAIDS, Vertreter des globalen Netzwerks von Sexarbeiterinnen und ein Statistiker an. Darüber hinaus wird durch fortlaufende qualitative Forschung und Überwachung durch Forschungspersonal sowie durch Kontaktaufnahme durch Peer-Educatoren versucht, Widerstände, Gerüchte oder tatsächliche Schäden in der Gemeinschaft zu identifizieren und angemessen zu reagieren.

Ergebnis 4: Effektive Verabreichung von oraler HIV-PrEP, demonstriert im Kontext des Nationalen Programms für gezielte Interventionen Diese Studie schlägt vor, PrEP im Kontext des Nationalen Programms für gezielte Interventionen zu verabreichen, um zu zeigen, dass PrEP in „realen“ Umgebungen durchführbar ist. DMSC und Ashodaya führen derzeit gezielte Interventionsprogramme für Sexarbeiterinnen in Kalkutta bzw. Mysore/Mandya durch. Diese Programme bieten Kontakt durch Peer Educators und Outreach-Mitarbeiter, Klinikdienste (z. HIV-Tests und -Beratung, STI-Screening und -Behandlung) und Überweisungen zur HIV-Versorgung und -Behandlung für FSWs in Bordellen und auf der Straße. Diese Studie wird die Hinzufügung von PrEP zu diesem bestehenden Leistungserbringungsmodell evaluieren. Es zeigt auch die Bereitschaft der Teilnehmer, sich für eine Demonstrationsstudie anzumelden und die orale PrEP ohne Erstattung oder Anreize für die Teilnahme zu verwenden.

Die Studienergebnisse können nationale und lokale Regierungen bei der Entscheidung unterstützen, PrEP als neue HIV-Präventionsstrategie einzuführen. Die Entwicklung von HIV-Präventionspaketen, Schulungen für Anbieter, Qualitätsmanagement und Leitlinien für die Bereitstellung von Dienstleistungen im Einklang mit den nationalen Systemen wird eine Anleitung für die praktische Umsetzung der PrEP bieten und auch zum übergeordneten Ziel beitragen, Standards für die Bereitstellung von HIV-Präventionsmaßnahmen bereitzustellen.

Risikominderung Identifizierung williger Teilnehmer: Die Entwicklung eines Instruments zur korrekten Identifizierung der FSWs mit anhaltendem HIV-Infektionsrisiko stellt nicht sicher, dass diese Frauen bereit sind, PrEP zu nehmen. Obwohl das anfängliche Interesse an PrEP in Sonagachi unter FSWs im Allgemeinen stark ist, können Frauen mit dem höchsten Risiko anders sein. Eine Machbarkeitsstudie zur Ermittlung des Bekanntheitsgrades von PrEP, Wahrnehmungen und Missverständnissen über PrEP und optimaler Möglichkeiten zur genauen Präsentation von PrEP, um die Frauen mit dem größten Bedarf und dem größten Interesse an der Verwendung von PrEP zu identifizieren, steht kurz vor dem Beginn in Mysore.

Forschungsethik: Alle Studienmaterialien werden den institutionellen Prüfungsausschüssen des Ethikausschusses des Durbar Mahila Samanwaya Committee (DMSC), des Ethikausschusses (ERC) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und der Gesundheitsforschung der Universität von Manitoba (UM) zur Genehmigung vorgelegt Ethics Board (HREB) und vom Indian Council on Medical Research (ICMR) über das Screening Committee (HMSC) des Gesundheitsministeriums. Die Verfahren, Risiken und Vorteile der Studienteilnahme werden allen potenziellen Studienteilnehmern erklärt, und von denjenigen, die zur Teilnahme bereit sind, wird vor ihrer Teilnahme an der Studie eine informierte Zustimmung eingeholt. Das Projekt wird alle Richtlinien für die Erforschung menschlicher Subjekte befolgen, wie sie von der indischen Regierung vorgeschrieben werden, da dies der Standort des vorgeschlagenen Projekts ist. Darüber hinaus wird bei Ashodaya ein Data Safety and Monitoring Board eingerichtet, um die Sicherheit der Teilnehmer und die wissenschaftliche Integrität der Studie an allen Studienstandorten zu überwachen.

Community Advisory Board (CAB): An jedem Studienstandort wird ein Community Advisory Board eingerichtet, das sich regelmäßig trifft, um das Studienpersonal und das DSMB über alle Bedenken zu informieren, die die Community im Zusammenhang mit der Studie haben könnte, damit das Studienpersonal dies tun kann rechtzeitig reagieren.

Datensicherheits- und Überwachungsausschuss (DSMB): Ein DSMB wird eingerichtet, um sicherzustellen, dass die Rechte aller Studienteilnehmer von jedem Standort, Ashodaya und DMSC, gewahrt werden, und um ihre Sicherheit zu überwachen, indem alle unerwünschten Ereignisse untersucht werden. Sie werden auch auf Bedenken eingehen, die von den CABs der einzelnen Standorte geäußert wurden. Dem DSMB gehören ein Ethiker, ein Menschenrechtsanwalt, Vertreter der Universität von Manitoba, WHO und UNAIDS, Vertreter des globalen Netzwerks von Sexarbeiterinnen und ein Statistiker an.