Visar säkerhet och effektiv leverans av daglig oral före-exponeringsprofylax (PrEP) för sexarbetare i Indien (PrEP-India)

Denna PrEP-demonstrationsstudie är utformad för att bedöma genomförbarheten och effekten av att leverera PrEP utöver det befintliga paketet med hiv-förebyggande insatser som är tillgängliga för kvinnliga sexarbetare i Indien. Studien syftar till att: 1) identifiera kvinnliga sexarbetare i behov av hiv-prevention och villiga att ta PrEP; 2) utvärdera ihållande upptag och vidhäftning till oral PrEP; 3) bedöma säker leverans av PrEP; och 4) visa effektiv leverans av PrEP inom ramen för det nationella programmet för riktade insatser. Studien kommer att genomföras i två regioner och bland två typer av kvinnliga sexarbetare i Indien: bordellbaserade FSWs i Kolkata och FSWs som verkar från olika miljöer i Mysore och Mandya.

Resultat 1: Identifiering av kvinnliga sexarbetare som är i behov av HIV-prevention och som är villiga att ta oral PrEP För optimal leverans med begränsade resurser är det avgörande att tillhandahålla HIV-förebyggande strategier som PrEP till befolkningar med störst risk för infektion. Kvinnliga sexarbetare är en viktig population för förebyggande av hiv i Indien, prioriterad som en "kärngrupp med hög risk" för riktade insatser av India National AIDS Control Organization (NACO) (NACO 2013 årsrapport). I synnerhet rapporterar vissa FSW:er inkonsekvent kondomanvändning och har otillfredsställda behov för att förebygga hiv (Ramesh, 2010; Reza-Paul, 2008). Till exempel kan dessa kvinnor vara mindre bemyndigade eller kunna konsekvent kräva kondomanvändning av sina klienter eller kanske vill bli gravida. PrEP har potential att bli en ytterligare, mer acceptabel och effektiv hiv-förebyggande metod för kvinnliga sexarbetare som har svårt att använda kondom konsekvent.

Denna studie föreslår utveckling och användning av ett riskscreeningsverktyg för att identifiera kvinnliga sexarbetare som är mest sårbara för hiv. Det här verktyget kommer att vägleda rekryteringen till demonstrationsstudien och kan senare hjälpa vårdgivare att avgöra vem som kommer att dra mest nytta av PrEP för att förebygga hiv. Dessutom kommer denna studie att bedöma andelen FSW som identifierats av riskscreeningsverktyget som är villiga att ta PrEP. Kvantitativa och kvalitativa utvärderingar kommer att identifiera faktorer relaterade till beslutet att initiera PrEP såväl som orsaker till varför FSWs avslår PrEP.

Resultat 2: Uthålligt upptag och följsamhet till oral PrEP bland kvinnliga sexarbetare I likhet med alla mediciner är ett uthålligt upptag och följsamhet till PrEP grundläggande för effektiviteten i att förhindra hiv-förvärv. I de fyra kliniska prövningarna av oral PrEP som visade effekt hade studiedeltagare med hög följsamhet det största skyddet mot HIV (Baeten 2012, Choopanya 2013, Grant 2010, Thigpen 2012). På samma sätt, över PrEP-prövningar, fanns det ett tydligt samband mellan högre effektivitet och en större andel av deltagare med studieläkemedel detekterbart i blodet. Två randomiserade kliniska prövningar av daglig oral PrEP bland heterosexuella kvinnor i Afrika fann ingen effekt för att förebygga hiv; dålig efterlevnad av PrEP förklarar sannolikt dessa resultat (Marrazzo 2013, Van Damme 2012). Till exempel visade läkemedelsnivåtestning i FEM-PrEP-studien att mindre än 40 % av ett slumpmässigt urval av HIV-negativa kvinnor i PrEP-armen av studien hade påvisbara nivåer av PrEP i blodet (Van Damme 2012). Analyser av högriskundergrupper av studiedeltagare i Partners PrEP-studien fann att PrEP-effektivitetsuppskattningar varierade från 64 till 84 %, vilket visar konsekvent hög effektivitet av PrEP för att förebygga HIV i olika grupper med högre risk, inklusive kvinnor (Murnane 2013).

Preliminära kampanjer för medvetenhet om PrEP bland kvinnliga sexarbetare i Kolkata fann ett stort intresse för PrEP - cirka 80 % rapporterade att de var villiga att ta daglig, oral PrEP. Sexarbetare i Mysore-Mandya är engagerade i serier av konsultationer där information relaterad till PrEP som ett verktyg för kombinationsförebyggande diskuteras och frågor eller problem relaterade till PrEP tas upp. På båda ställena visar initiala observationer att det finns några sexarbetare (t.ex. de som har långtidskontrakt, de med övernattande klienter där ibland inte upplyser om antalet klienter, de som vill vara gravida och de som inte använder kondom med sina vanliga partner) uttryckte intresse för att vara en del av demonstrationsprojektet .

Denna PrEP-demonstrationsstudie kommer att bedöma acceptansen och genomförbarheten av två tillvägagångssätt för PrEP-leverans: 1) Peer-educator leverans varannan dag; eller 2) hämtning av kliniken varje vecka. Studiepersonalen kommer att mäta PrEP-initiering, följsamhet och avbrytande. De kommer att registrera dessa händelser i deltagarregister, och kvartalsbesök kommer att användas för att bedöma efterlevnad genom biologiska tester och frågeformulär. PrEP kommer att levereras som en del av ett paket med HIV-förebyggande tjänster, och därför kommer användningen av andra förebyggande strategier, såsom kondomanvändning, också att övervakas. Hela paketet av förebyggande tjänster kommer att fortsätta att tillhandahållas FSWs med stöd av Indiens nationella regering och i enlighet med nationella riktlinjer.

Data om drogadherens och kondomanvändning kommer att samlas in på olika sätt. En etnografisk studie kommer att utformas för att förstå faktorer som kan främja eller försvåra efterlevnaden av PrEP, såväl som förändringar i riskbeteende (minskning av kondomanvändning). Utöver detta kommer kamratutbildare att använda ett bildverktyg för att dokumentera dessa objekt (t.ex. frekvens och mönster av sexuell aktivitet, kondomanvändning och PrEP-användning). Studien kommer också att omfatta ett biologiskt mått på PrEP-vidhäftning genom bedömning av läkemedelsnivåer i blodet.

Regelbunden rådgivning om HIV-förebyggande och PrEP kommer att ges till studiedeltagare för att främja efterlevnad. I ett delurval av studiedeltagare kommer en elektronisk följsamhetsövervakningsanordning för att mäta och främja följsamhet, Helping Hands, att testas (De Blaser 2010). Helping Hands-enheten kompletteras med en webbplattform som illustrerar patientspecifika data för att övervaka doseringshistorik och följsamhetsmönster.

Resultat 3: Oral HIV PrEP som en del av ett kombinerat förebyggande paket som levereras säkert för kvinnliga sexarbetare Fyra randomiserade kontrollerade studier har visat att dagligt oralt PrEP är säkert för HIV-oinfekterade kvinnor i ett brett spektrum av miljöer; dessa antiretrovirala medel har visat sig vara säkra för HIV-infekterade kvinnor under många års användning. De vanligaste biverkningarna av FTC/TDF är mindre och kortlivade (dvs. första veckorna). Denna studie kommer att ge bevis för säker leverans av oral PrEP till kvinnliga sexarbetare i bordell- och gatubaserade miljöer i Indien. Kvartalsvis klinikbesök kommer att bedöma fysisk hälsa, biverkningar, biverkningar och andra sociala skador eller problem med PrEP-användning. Denna studie kommer att investera i kontinuerligt engagemang med gemenskaper av kvinnliga sexarbetare enligt riktlinjer för god deltagande praxis för att tillhandahålla korrekt information om PrEP, hålla samhällen kontinuerligt engagerade och upprätthålla efterlevnad av PrEP.

En rådgivande grupp (CAB) och en datasäkerhets- och övervakningsnämnd (DSMB) kommer att inrättas. CAB kommer att träffas varje månad och vid behov. Den kommer att informera studiepersonalen om eventuella problem som samhället kan ha relaterade till studien, så att studiepersonalen kan svara i tid. CAB-medlemmarna kommer att vara nära samhället och kommer att kunna svara på samhällsproblem genom att kalla till möten för att behandla frågor i tid. DSMB kommer att inrättas för att säkerställa att studiedeltagarnas rättigheter skyddas på ett transparent sätt och för att övervaka deras säkerhet genom att granska eventuella negativa händelser. DSMB kommer också att hjälpa till att svara på de farhågor som tagits upp av CAB. DSMB kommer att inkludera en etiker, en människorättsadvokat, representanter från University of Manitoba, WHO och UNAIDS, representanter från det globala nätverket av sexarbetare och en statistiker. Dessutom kommer pågående kvalitativ forskning och övervakning av forskarpersonal, såväl som uppsökande av kamratutbildare, att försöka identifiera eventuellt motstånd i samhället, rykten eller faktiska skador, och svara på ett lämpligt sätt.

Resultat 4: Effektiv leverans av oral HIV PrEP demonstrerad i samband med det nationella programmet för riktade interventioner Denna studie föreslår att leverera PrEP inom ramen för det nationella programmet för riktade interventioner för att visa att PrEP är genomförbart i "verkliga" miljöer. DMSC och Ashodaya implementerar för närvarande riktade interventionsprogram för kvinnliga sexarbetare i Kolkata respektive Mysore/Mandya. Dessa program tillhandahåller uppsökande verksamhet av kamratutbildare och uppsökande medarbetare, kliniktjänster (t.ex. HIV-testning och rådgivning, STI-screening och behandling), och remisser för HIV-vård och behandling för bordell- och gatubaserade FSWs. Denna studie kommer att utvärdera tillägget av PrEP till denna befintliga tjänsteleveransmodell. Det kommer också att visa deltagarnas vilja att anmäla sig till en demonstrationsstudie och att använda muntlig PrEP utan ersättning eller incitament för deltagande.

Studieresultat kan vara underlag för nationella och lokala myndigheters beslut att anta PrEP som en ny strategi för att förebygga hiv. Utveckling av hiv-förebyggande paket, utbildning av leverantörer, kvalitetsledning och riktlinjer för tillhandahållande av tjänster i linje med nationella system kommer att ge vägledning för implementering av PrEP i verkligheten, och även bidra till det större målet att tillhandahålla standarder för leverans av hiv-förebyggande insatser.

Riskreducerande identifiering av villiga deltagare: Utvecklingen av ett verktyg för att korrekt identifiera de FSW som löper fortsatt risk för HIV-infektion säkerställer inte att dessa kvinnor kommer att vara villiga att ta PrEP. Även om det initiala intresset för PrEP är stort i Sonagachi bland FSWs i allmänhet, kan kvinnor med högsta risk vara annorlunda. En genomförbarhetsstudie för att identifiera nivåer av medvetenhet om PrEP, uppfattningar och missuppfattningar om PrEP, och optimala sätt att presentera PrEP korrekt för att identifiera de kvinnor i störst behov med störst intresse för att använda PrEP är på väg att börja i Mysore.

Forskningsetik: Allt studiematerial kommer att lämnas in för godkännande av de institutionella granskningsnämnderna för Durbar Mahila Samanwaya Committee (DMSC) etiska kommitté, Världshälsoorganisationen (WHO) Ethics Review Committee (ERC), University of Manitoba (UM) Health Research Ethics Board (HREB) och av Indian Council on Medical Research (ICMR) genom hälsoministeriets screeningkommitté (HMSC). Procedurerna, riskerna och fördelarna med studiedeltagande kommer att förklaras för alla potentiella studiedeltagare och informerat samtycke kommer att erhållas från dem som är villiga att delta innan de deltar i studien. Projektet kommer att följa alla riktlinjer för forskning om mänskliga ämnen enligt mandat från Indiens regering, eftersom detta är platsen för det föreslagna projektet. Utöver detta kommer en datasäkerhets- och övervakningsnämnd att inrättas vid Ashodaya för att övervaka deltagarnas säkerhet och studiens vetenskapliga integritet på alla studieplatser.

Community Advisory Board (CAB): En community advisory board kommer att inrättas på varje studieplats och kommer att träffas regelbundet för att informera studiepersonal och DSMB om eventuella problem som gemenskapen kan ha relaterade till studien, så att studiepersonalen kan svara i tid.

Data Safety and Monitoring Board (DSMB): En DSMB kommer att inrättas för att säkerställa att rättigheterna för alla studiedeltagare från varje plats, Ashodaya och DMSC, skyddas, och för att övervaka deras säkerhet genom att granska eventuella negativa händelser. De kommer också att svara på de farhågor som tas upp av CAB från varje plats. DSMB kommer att inkludera en etiker, en människorättsadvokat, representanter från University of Manitoba, WHO och UNAIDS, representanter från det globala nätverket av sexarbetare och en statistiker.