Demonstrer sikkerhed og effektiv levering af daglig oral præ-eksponeringsprofylakse (PrEP) til sexarbejdere i Indien (PrEP-India)

Denne PrEP-demonstrationsundersøgelse er designet til at vurdere gennemførligheden og virkningen af ​​at levere PrEP ud over den eksisterende pakke af HIV-forebyggende interventioner, der er tilgængelige for kvindelige sexarbejdere i Indien. Undersøgelsen har til formål at: 1) identificere kvindelige sexarbejdere med behov for HIV-forebyggelse og villige til at tage PrEP; 2) evaluere vedvarende optagelse og overholdelse af oral PrEP; 3) vurdere sikker levering af PrEP; og 4) demonstrere effektiv levering af PrEP inden for rammerne af det nationale program for målrettede interventioner. Undersøgelsen vil blive implementeret i to regioner og blandt to typer af kvindelige sexarbejdere i Indien: bordelbaserede FSW'er i Kolkata og FSW'er, der opererer fra forskellige omgivelser i Mysore og Mandya.

Resultat 1: Identifikation af kvindelige sexarbejdere med behov for HIV-forebyggelse og villige til at tage oral PrEP For optimal levering med begrænsede ressourcer er det afgørende at levere HIV-forebyggelsesstrategier såsom PrEP til befolkninger med størst risiko for infektion. Kvindelige sexarbejdere er en vigtig befolkning for HIV-forebyggelse i Indien, prioriteret som en "kernehøjrisikogruppe" for målrettede interventioner af India National AIDS Control Organisation (NACO) (NACO 2013 årsrapport). Især rapporterer nogle FSW'er inkonsekvent kondombrug og har udækkede behov for HIV-forebyggelse (Ramesh, 2010; Reza-Paul, 2008). For eksempel kan disse kvinder være mindre bemyndigede eller i stand til konsekvent at kræve kondombrug af deres klienter eller måske ønske at blive gravide. PrEP har potentialet til at være en yderligere, mere acceptabel og effektiv HIV-forebyggelsesmetode for kvindelige sexarbejdere, som har svært ved at bruge kondomer konsekvent.

Denne undersøgelse foreslår udvikling og brug af et risikoscreeningsværktøj til at identificere kvindelige sexarbejdere, der er mest sårbare over for hiv. Dette værktøj vil guide rekruttering ind i demonstrationsstudiet og kan senere hjælpe sundhedsudbydere med at beslutte, hvem der vil have mest gavn af PrEP til HIV-forebyggelse. Derudover vil denne undersøgelse vurdere andelen af ​​FSW'er identificeret af risikoscreeningsværktøjet, som er villige til at tage PrEP. Kvantitative og kvalitative evalueringer vil identificere faktorer relateret til beslutningen om at indlede PrEP samt årsager til, at FSW'er afviser PrEP.

Resultat 2: Vedvarende optagelse og overholdelse af oral PrEP blandt kvindelige sexarbejdere I lighed med al medicin er vedvarende optagelse og overholdelse af PrEP fundamental for effektiviteten af ​​forebyggelsen af ​​hiv-tilegnelse. I de fire kliniske forsøg med oral PrEP, der viste effektivitet, havde studiedeltagere med høj adhærens den største beskyttelse mod HIV (Baeten 2012, Choopanya 2013, Grant 2010, Thigpen 2012). Ligeledes var der på tværs af PrEP-forsøg en klar sammenhæng mellem højere effektivitet og en større andel af deltagere med undersøgelseslægemiddel påviselig i deres blod. To randomiserede kliniske forsøg med daglig oral PrEP blandt heteroseksuelle kvinder i Afrika fandt ingen effekt til HIV-forebyggelse; dårlig overholdelse af PrEP forklarer sandsynligvis disse resultater (Marrazzo 2013, Van Damme 2012). For eksempel fandt lægemiddelniveautest i FEM-PrEP-undersøgelsen, at mindre end 40 % af en tilfældig prøve af HIV-negative kvinder i PrEP-armen af ​​undersøgelsen havde påviselige niveauer af PrEP i deres blod (Van Damme 2012). Analyser af højrisiko-undergrupper af undersøgelsesdeltagere i Partners PrEP-studiet fandt, at PrEP-effektivitetsestimater varierede fra 64 til 84 %, hvilket viser en konsekvent høj effektivitet af PrEP til at forebygge HIV på tværs af forskellige højere risikogrupper, herunder kvinder (Murnane 2013).

Foreløbige samfundsbevidsthedskampagner for PrEP blandt kvindelige sexarbejdere i Kolkata fandt stor interesse for PrEP - cirka 80 % rapporterede, at de var villige til at tage daglig, oral PrEP. Sexarbejdere i Mysore-Mandya er involveret i en række konsultationer, hvor information relateret til PrEP som et værktøj til kombinationsforebyggelse diskuteres og spørgsmål eller bekymringer relateret til PrEP behandles. Begge steder viser de første observationer, at der er nogle sexarbejdere (f.eks. dem, der er på langtidskontrakter, dem med overnattende klienter, hvor nogle gange antallet af klienter ikke oplyses, dem, der ønsker at være gravide, og dem, der ikke bruger kondomer med deres faste partnere) udtrykte interesse for at være en del af demonstrationsprojektet .

Denne PrEP demonstrationsundersøgelse vil vurdere acceptabiliteten og gennemførligheden af ​​to tilgange til PrEP levering: 1) Peer underviser levering hver anden dag; eller 2) ugentlig klinikafhentning. Studiepersonale vil måle PrEP-initiering, overholdelse og afbrydelse. De vil registrere disse begivenheder i deltagerregistreringer, og kvartalsvise besøg vil blive brugt til at vurdere overholdelse gennem biologiske tests og spørgeskemaer. PrEP vil blive leveret som en del af en pakke af HIV-forebyggende tjenester, og derfor vil brugen af ​​andre forebyggelsesstrategier, såsom kondombrug, også blive overvåget. Den fulde pakke af forebyggelsestjenester vil fortsat blive leveret til FSW'er med støtte fra Indiens nationale regering og i overensstemmelse med nationale retningslinjer.

Data om stofmisbrug og kondombrug vil blive indsamlet på forskellige måder. En etnografisk undersøgelse vil blive designet til at forstå faktorer, der kan fremme eller hæmme overholdelse af PrEP, samt ændringer i risikoadfærd (reduktion i kondombrug). Ud over dette vil peer-undervisere bruge et billedværktøj til at dokumentere disse elementer (f.eks. hyppighed og mønstre for seksuel aktivitet, kondombrug og PrEP-brug). Undersøgelsen vil også omfatte et biologisk mål for PrEP-adhærens gennem vurdering af lægemiddelniveauer i blodet.

Regelmæssig rådgivning om HIV-forebyggelse og PrEP vil blive givet til studiedeltagere for at fremme overholdelse. I en delprøve af undersøgelsesdeltagere vil en elektronisk overholdelsesovervågningsanordning til at måle og fremme overholdelse, Helping Hands, blive testet (De Blaser 2010). Helping Hands-enheden suppleres af en webplatform, der illustrerer patientspecifikke data for at overvåge doseringshistorik og overholdelsesmønstre.

Resultat 3: Oral HIV PrEP som en del af en kombineret forebyggelsespakke leveret sikkert til kvindelige sexarbejdere Fire randomiserede kontrollerede forsøg har vist, at dagligt oralt PrEP er sikkert for HIV-ikke-inficerede kvinder i en lang række miljøer; disse antiretrovirale midler har vist sig at være sikre for HIV-inficerede kvinder i mange års brug. De mest almindelige bivirkninger ved FTC/TDF er mindre og kortvarige (dvs. de første uger). Denne undersøgelse vil give bevis for sikker levering af oral PrEP til kvindelige sexarbejdere i bordel og gadebaserede omgivelser i Indien. Kvartalsvise klinikbesøg vil vurdere fysisk sundhed, bivirkninger, uønskede hændelser og andre sociale skader eller bekymringer i forbindelse med brug af PrEP. Denne undersøgelse vil investere i kontinuerligt engagement med fællesskaber af kvindelige sexarbejdere i henhold til retningslinjer for god deltagelsespraksis for at give korrekt information om PrEP, holde fællesskaber kontinuerligt engageret og opretholde overholdelse af PrEP.

Et rådgivende råd for lokalsamfundet (CAB) og et datasikkerheds- og overvågningsudvalg (DSMB) vil blive nedsat. CAB mødes månedligt og efter behov. Den vil informere undersøgelsespersonalet om eventuelle bekymringer, som samfundet måtte have i forbindelse med undersøgelsen, så undersøgelsespersonalet kan reagere rettidigt. CAB-medlemmerne vil være tæt på samfundet og vil være i stand til at reagere på samfundets bekymringer ved at indkalde til møder for at behandle problemer rettidigt. DSMB vil blive oprettet for at sikre, at undersøgelsesdeltagernes rettigheder sikres på en gennemsigtig måde, og for at overvåge deres sikkerhed ved at undersøge eventuelle uønskede hændelser. DSMB vil også hjælpe med at reagere på bekymringer rejst af CAB. DSMB vil omfatte en etiker, en menneskerettighedsadvokat, repræsentanter fra University of Manitoba, WHO og UNAIDS, repræsentanter fra det globale netværk af sexarbejdere og en statistiker. Derudover vil igangværende kvalitativ forskning og overvågning fra forskningspersonale, samt opsøgende arbejde fra peer-undervisere, forsøge at identificere enhver modstand i samfundet, rygter eller faktiske skader og reagere på en passende måde.

Resultat 4: Effektiv levering af oral HIV PrEP demonstreret i sammenhæng med det nationale program for målrettede interventioner Denne undersøgelse foreslår at levere PrEP inden for rammerne af det nationale program for målrettede interventioner for at demonstrere, at PrEP er gennemførligt i "virkelige verden"-miljøer. DMSC og Ashodaya implementerer i øjeblikket målrettede interventionsprogrammer for kvindelige sexarbejdere i henholdsvis Kolkata og Mysore/Mandya. Disse programmer giver opsøgende kontakt fra peer-undervisere og opsøgende medarbejdere, kliniktjenester (f.eks. HIV-testning og rådgivning, STI-screening og behandling), og henvisninger til HIV-pleje og behandling for bordel- og gadebaserede FSW'er. Denne undersøgelse vil evaluere tilføjelsen af ​​PrEP til denne eksisterende serviceleveringsmodel. Det vil også vise deltagernes vilje til at tilmelde sig en demonstrationsundersøgelse og bruge oral PrEP uden refusion eller incitamenter til deltagelse.

Undersøgelsesresultater kan danne grundlag for nationale og lokale myndigheders beslutning om at vedtage PrEP som en ny HIV-forebyggelsesstrategi. Udvikling af hiv-forebyggelsespakker, uddannelse af udbydere, kvalitetsstyring og retningslinjer for levering af tjenester i overensstemmelse med nationale systemer vil give vejledning til implementering af PrEP i det virkelige liv og også bidrage til det større mål om at levere standarder for levering af hiv-forebyggende interventioner.

Risikobegrænsende identifikation af villige deltagere: Udviklingen af ​​et værktøj til korrekt at identificere de FSW'er med fortsat risiko for HIV-infektion sikrer ikke, at disse kvinder vil være villige til at tage PrEP. Selvom den oprindelige interesse for PrEP er stærk i Sonagachi blandt FSW'er generelt, kan kvinder med størst risiko være anderledes. En gennemførlighedsundersøgelse for at identificere niveauer af bevidsthed om PrEP, opfattelser og misforståelser om PrEP og optimale måder at præsentere PrEP præcist for at identificere de kvinder med størst behov med størst interesse i at bruge PrEP er ved at begynde i Mysore.

Forskningsetik: Alt studiemateriale vil blive indsendt til godkendelse af de institutionelle revisionsnævn for Durbar Mahila Samanwaya Committee (DMSC) Etiske Komité, Verdenssundhedsorganisationens (WHO) Ethics Review Committee (ERC), University of Manitoba (UM) Health Research Ethics Board (HREB) og af Indian Council on Medical Research (ICMR) gennem sundhedsministeriets screeningskomité (HMSC). Procedurerne, risici og fordele ved deltagelse i undersøgelsen vil blive forklaret for alle potentielle undersøgelsesdeltagere, og informeret samtykke vil blive indhentet fra dem, der er villige til at deltage, før deres deltagelse i undersøgelsen. Projektet vil følge alle retningslinjer for forskning i menneskelige emner som påbudt af Indiens regering, da dette er stedet for det foreslåede projekt. Ud over dette vil der blive etableret et datasikkerheds- og overvågningsråd i Ashodaya for at overvåge deltagernes sikkerhed og undersøgelsens videnskabelige integritet på tværs af alle undersøgelsessteder.

Community Advisory Board (CAB): Et community advisory board vil blive nedsat på hvert studiested, og det vil mødes regelmæssigt for at informere studiepersonalet og DSMB om eventuelle bekymringer, som samfundet måtte have i forbindelse med undersøgelsen, så studiepersonalet kan reagere rettidigt.

Data Safety and Monitoring Board (DSMB): Et DSMB vil blive etableret for at sikre, at rettighederne for alle undersøgelsesdeltagere fra hvert sted, Ashodaya og DMSC, er sikret, og for at overvåge deres sikkerhed ved at undersøge eventuelle uønskede hændelser. De vil også reagere på bekymringer rejst af CAB'erne fra hvert sted. DSMB vil omfatte en etiker, en menneskerettighedsadvokat, repræsentanter fra University of Manitoba, WHO og UNAIDS, repræsentanter fra det globale netværk af sexarbejdere og en statistiker.