Démontrer la sécurité et l'administration efficace de la prophylaxie pré-exposition orale quotidienne (PrEP) pour les travailleuses du sexe en Inde (PrEP-India)

Cette étude de démonstration de la PrEP est conçue pour évaluer la faisabilité et l'impact de la prestation de la PrEP en plus de l'ensemble existant d'interventions de prévention du VIH disponibles pour les professionnelles du sexe en Inde. L'étude vise à : 1) identifier les travailleuses du sexe ayant besoin d'une prévention du VIH et souhaitant prendre la PrEP ; 2) évaluer l'adoption et l'adhésion soutenues à la PrEP orale ; 3) évaluer l'administration sûre de la PrEP ; et 4) démontrer l'efficacité de la prestation de la PrEP dans le cadre du programme national d'interventions ciblées. L'étude sera mise en œuvre dans deux régions et parmi deux typologies de professionnelles du sexe en Inde : les FSW basées dans des bordels à Kolkata et les FSW opérant dans différents contextes à Mysore et Mandya.

Résultat 1 : Identification des travailleuses du sexe ayant besoin d'une prévention du VIH et disposées à prendre la PrEP orale Pour une prestation optimale avec des ressources limitées, il est essentiel de fournir des stratégies de prévention du VIH telles que la PrEP aux populations les plus exposées au risque d'infection. Les travailleuses du sexe sont une population importante pour la prévention du VIH en Inde, classées par ordre de priorité comme « groupe principal à haut risque » pour les interventions ciblées par l'Organisation nationale indienne de lutte contre le sida (NACO) (NACO 2013 annual report). En particulier, certaines FSW signalent une utilisation irrégulière du préservatif et ont des besoins non satisfaits en matière de prévention du VIH (Ramesh, 2010 ; Reza-Paul, 2008). Par exemple, ces femmes peuvent être moins autonomes ou capables d'exiger systématiquement l'utilisation du préservatif par leurs clients ou peuvent souhaiter tomber enceintes. La PrEP a le potentiel d'être une méthode de prévention du VIH supplémentaire, plus acceptable et plus efficace pour les professionnelles du sexe qui ont des difficultés à utiliser régulièrement des préservatifs.

Cette étude propose le développement et l'utilisation d'un outil de dépistage des risques pour identifier les professionnelles du sexe les plus vulnérables au VIH. Cet outil guidera le recrutement dans l'étude de démonstration et pourrait ensuite aider les prestataires de santé à décider qui bénéficiera le plus de la PrEP pour la prévention du VIH. De plus, cette étude évaluera la proportion de FSW identifiées par l'outil de dépistage des risques qui sont disposées à prendre la PrEP. Des évaluations quantitatives et qualitatives identifieront les facteurs liés à la décision d'initier la PrEP ainsi que les raisons pour lesquelles les FSW refusent la PrEP.

Résultat 2 : Adoption et adhésion soutenues à la PrEP orale chez les travailleuses du sexe Comme pour tous les médicaments, l'adoption et l'adhésion soutenues à la PrEP sont fondamentales pour l'efficacité de la prévention de l'acquisition du VIH. Dans les quatre essais cliniques sur la PrEP orale qui ont démontré son efficacité, les participants à l'étude avec une observance élevée avaient la plus grande protection contre le VIH (Baeten 2012, Choopanya 2013, Grant 2010, Thigpen 2012). De même, dans les essais de PrEP, il y avait une relation claire entre une efficacité plus élevée et une plus grande proportion de participants avec le médicament à l'étude détectable dans leur sang. Deux essais cliniques randomisés de PrEP orale quotidienne chez des femmes hétérosexuelles en Afrique n'ont trouvé aucune efficacité pour la prévention du VIH ; une mauvaise observance de la PrEP explique très probablement ces résultats (Marrazzo 2013, Van Damme 2012). Par exemple, les tests de niveau de drogue dans l'étude FEM-PrEP ont révélé que moins de 40 % d'un échantillon aléatoire de femmes séronégatives dans le bras PrEP de l'étude avaient des niveaux détectables de PrEP dans leur sang (Van Damme 2012). Les analyses des sous-groupes à haut risque de participants à l'étude de l'étude Partners PrEP ont révélé que les estimations de l'efficacité de la PrEP variaient de 64 à 84 %, montrant une efficacité constamment élevée de la PrEP dans la prévention du VIH dans divers groupes à haut risque, y compris les femmes (Murnane 2013).

Les campagnes préliminaires de sensibilisation communautaire à la PrEP parmi les travailleuses du sexe à Kolkata ont révélé un grand intérêt pour la PrEP - environ 80 % ont déclaré être prêts à prendre la PrEP par voie orale quotidiennement. Les professionnel(le)s du sexe de Mysore-Mandya participent à une série de consultations au cours desquelles des informations relatives à la PrEP en tant qu'outil de prévention combinée sont discutées et des questions ou préoccupations liées à la PrEP sont abordées. Dans les deux endroits, les premières observations montrent qu'il y a des travailleuses du sexe (par ex. celles qui ont des contrats de longue durée, celles qui ont des clients du jour au lendemain dont le nombre de clients n'est parfois pas divulgué, celles qui veulent être enceintes et celles qui n'utilisent pas de préservatifs avec leurs partenaires réguliers) ont exprimé leur intérêt à faire partie du projet de démonstration .

Cette étude de démonstration de la PrEP évaluera l'acceptabilité et la faisabilité de deux approches de la prestation de la PrEP : 1) la prestation par un pair éducateur tous les deux jours ; ou 2) ramassage hebdomadaire à la clinique. Le personnel de l'étude mesurera l'initiation, l'observance et l'arrêt de la PrEP. Ils enregistreront ces événements dans les dossiers des participants, et des visites trimestrielles seront utilisées pour évaluer l'adhésion au moyen de tests biologiques et de questionnaires. La PrEP sera fournie dans le cadre d'un ensemble de services de prévention du VIH et, par conséquent, l'utilisation d'autres stratégies de prévention, telles que l'utilisation du préservatif, sera également surveillée. L'ensemble complet de services de prévention continuera d'être fourni aux FSW avec le soutien du gouvernement national indien et conformément aux directives nationales.

Les données sur l'adhésion aux médicaments et l'utilisation des préservatifs seront collectées par divers moyens. Une étude ethnographique sera conçue pour comprendre les facteurs qui peuvent favoriser ou entraver l'adhésion à la PrEP, ainsi que les changements de comportement à risque (réduction de l'utilisation du préservatif). En plus de cela, les pairs éducateurs utiliseront un outil illustré pour documenter ces éléments (par exemple, la fréquence et les modèles d'activité sexuelle, l'utilisation du préservatif et l'utilisation de la PrEP). L'étude comprendra également une mesure biologique de l'adhésion à la PrEP par l'évaluation des niveaux de médicaments dans le sang.

Des conseils réguliers sur la prévention du VIH et la PrEP seront fournis aux participants à l'étude afin de promouvoir l'observance. Dans un sous-échantillon de participants à l'étude, un dispositif électronique de surveillance de l'adhésion pour mesurer et promouvoir l'adhésion, Helping Hands, sera testé (De Blaser 2010). L'appareil Helping Hands est complété par une plate-forme Web qui illustre des données spécifiques au patient pour surveiller l'historique de dosage et les schémas d'observance.

Résultat 3 : PrEP orale contre le VIH dans le cadre d'un programme de prévention combiné administré en toute sécurité aux travailleuses du sexe Quatre essais contrôlés randomisés ont démontré que la PrEP orale quotidienne est sans danger pour les femmes non infectées par le VIH dans un large éventail de contextes ; ces antirétroviraux se sont avérés sûrs pour les femmes infectées par le VIH depuis de nombreuses années d'utilisation. Les effets secondaires les plus courants du FTC/TDF sont mineurs et de courte durée (c. premières semaines). Cette étude fournira des preuves de l'administration sûre de la PrEP orale aux travailleuses du sexe dans les maisons closes et dans les rues en Inde. Les visites trimestrielles à la clinique évalueront la santé physique, les effets secondaires, les événements indésirables et tout autre préjudice social ou préoccupation lié à l'utilisation de la PrEP. Cette étude investira dans un engagement continu avec les communautés de travailleuses du sexe conformément aux directives de bonnes pratiques participatives afin de fournir des informations correctes sur la PrEP, de maintenir l'engagement des communautés et de maintenir l'adhésion à la PrEP.

Un comité consultatif communautaire (CAB) et un comité de sécurité et de surveillance des données (DSMB) seront mis en place. Le CAB se réunira mensuellement et au besoin. Il informera le personnel de l'étude de toute préoccupation que la communauté pourrait avoir concernant l'étude, afin que le personnel de l'étude puisse répondre en temps opportun. Les membres du CAB seront proches de la communauté et pourront répondre aux préoccupations de la communauté en convoquant des réunions pour régler les problèmes en temps opportun. Le DSMB sera mis en place pour garantir que les droits des participants à l'étude sont protégés de manière transparente et pour surveiller leur sécurité en examinant tout événement indésirable. Le DSMB aidera également à répondre aux préoccupations soulevées par le CAB. Le DSMB comprendra un éthicien, un avocat des droits de la personne, des représentants de l'Université du Manitoba, de l'OMS et de l'ONUSIDA, des représentants du réseau mondial des travailleuses du sexe et un statisticien. De plus, la recherche qualitative et le suivi continus par le personnel de recherche, ainsi que la sensibilisation par les pairs éducateurs, tenteront d'identifier toute résistance communautaire, rumeurs ou préjudices réels, et répondront de manière appropriée.

Résultat 4 : Administration efficace de la PrEP orale contre le VIH démontrée dans le contexte du Programme national d'interventions ciblées Cette étude propose d'administrer la PrEP dans le cadre du Programme national d'interventions ciblées afin de démontrer que la PrEP est réalisable dans des contextes « réels ». DMSC et Ashodaya mettent actuellement en œuvre des programmes d'intervention ciblés pour les professionnelles du sexe à Kolkata et Mysore/Mandya, respectivement. Ces programmes offrent des services de proximité par des pairs éducateurs et des travailleurs de proximité, des services cliniques (par ex. Conseil et dépistage du VIH, dépistage et traitement des IST) et orientation vers les soins et le traitement du VIH pour les travailleuses du sexe dans les bordels et dans la rue. Cette étude évaluera l'ajout de la PrEP à ce modèle de prestation de services existant. Il montrera également la volonté des participants de s'inscrire à une étude de démonstration et d'utiliser la PrEP orale sans remboursement ni incitation à la participation.

Les résultats de l'étude peuvent éclairer la décision des gouvernements nationaux et locaux d'adopter la PrEP comme nouvelle stratégie de prévention du VIH. L'élaboration d'ensembles de prévention du VIH, la formation des prestataires, la gestion de la qualité et les directives de prestation de services conformément aux systèmes nationaux fourniront des orientations pour la mise en œuvre réelle de la PrEP et contribueront également à l'objectif plus large de fournir des normes pour la prestation des interventions de prévention du VIH.

Atténuation des risques Identification des participants consentants : Le développement d'un outil pour identifier correctement les FSW à risque continu d'infection par le VIH ne garantit pas que ces femmes seront disposées à prendre la PrEP. Bien que l'intérêt initial pour la PrEP soit fort à Sonagachi parmi les FSW en général, les femmes les plus à risque peuvent être différentes. Une étude de faisabilité visant à identifier les niveaux de sensibilisation à la PrEP, les perceptions et les idées fausses sur la PrEP, et les moyens optimaux de présenter la PrEP avec précision afin d'identifier les femmes qui en ont le plus besoin et qui sont le plus intéressées par l'utilisation de la PrEP est sur le point de commencer à Mysore.

Éthique de la recherche : tous les documents d'étude seront soumis pour approbation aux comités d'examen institutionnels du comité d'éthique du comité Durbar Mahila Samanwaya (DMSC), du comité d'examen éthique (ERC) de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), de la recherche en santé de l'Université du Manitoba (UM). Conseil d'éthique (HREB) et par le Conseil indien de la recherche médicale (ICMR) par l'intermédiaire du Comité de sélection du ministère de la Santé (HMSC). Les procédures, les risques et les avantages de la participation à l'étude seront expliqués à tous les participants potentiels à l'étude et un consentement éclairé sera obtenu de ceux qui souhaitent participer avant leur participation à l'étude. Le projet suivra toutes les lignes directrices pour la recherche sur des sujets humains telles que mandatées par le gouvernement de l'Inde, car c'est l'emplacement du projet proposé. En plus de cela, un comité de sécurité et de surveillance des données sera établi à Ashodaya pour surveiller la sécurité des participants et l'intégrité scientifique de l'étude sur tous les sites d'étude.

Conseil consultatif communautaire (CCC) : Un conseil consultatif communautaire sera mis en place dans chaque site d'étude et se réunira régulièrement pour informer le personnel de l'étude et le DSMB de toute préoccupation que la communauté pourrait avoir concernant l'étude, afin que le personnel de l'étude puisse répondre en temps opportun.

Conseil de sécurité et de surveillance des données (DSMB) : un DSMB sera créé pour garantir que les droits de tous les participants à l'étude de chaque site, Ashodaya et DMSC, sont protégés, et pour surveiller leur sécurité en examinant tout événement indésirable. Ils répondront également aux préoccupations soulevées par les CAB de chaque site. Le DSMB comprendra un éthicien, un avocat des droits de la personne, des représentants de l'Université du Manitoba, de l'OMS et de l'ONUSIDA, des représentants du réseau mondial des travailleuses du sexe et un statisticien.