Dimostrare la sicurezza e l'efficacia della somministrazione giornaliera della profilassi orale pre-esposizione (PrEP) per le prostitute in India (PrEP-India)

Questo studio dimostrativo sulla PrEP è progettato per valutare la fattibilità e l'impatto della fornitura di PrEP in aggiunta al pacchetto esistente di interventi di prevenzione dell'HIV disponibili per le lavoratrici del sesso in India. Lo studio mira a: 1) identificare le lavoratrici del sesso bisognose di prevenzione dell'HIV e disposte a prendere la PrEP; 2) valutare l'assorbimento sostenuto e l'aderenza alla PrEP orale; 3) valutare la consegna sicura della PrEP; e 4) dimostrare l'effettiva erogazione della PrEP nel contesto del Programma nazionale di interventi mirati. Lo studio sarà implementato in due regioni e tra due tipologie di lavoratrici del sesso in India: FSW con sede nei bordelli a Calcutta e FSW che operano da diversi contesti a Mysore e Mandya.

Risultato 1: identificazione delle lavoratrici del sesso che necessitano di prevenzione dell'HIV e disposte a prendere la PrEP orale Per un parto ottimale con risorse limitate, è fondamentale fornire strategie di prevenzione dell'HIV come la PrEP alle popolazioni a maggior rischio di infezione. Le lavoratrici del sesso sono una popolazione importante per la prevenzione dell'HIV in India, considerata prioritaria come "gruppo centrale ad alto rischio" per interventi mirati dall'Organizzazione nazionale indiana per il controllo dell'AIDS (NACO) (rapporto annuale NACO 2013). In particolare, alcuni FSW segnalano un uso incoerente del preservativo e hanno bisogni insoddisfatti per la prevenzione dell'HIV (Ramesh, 2010; Reza-Paul, 2008). Ad esempio, queste donne potrebbero essere meno autorizzate o in grado di richiedere costantemente l'uso del preservativo da parte dei loro clienti o potrebbero desiderare una gravidanza. La PrEP ha il potenziale per essere un metodo di prevenzione dell'HIV aggiuntivo, più accettabile ed efficace per le lavoratrici del sesso che hanno difficoltà a usare i preservativi in ​​modo coerente.

Questo studio propone lo sviluppo e l'uso di uno strumento di screening del rischio per identificare le lavoratrici del sesso che sono più vulnerabili all'HIV. Questo strumento guiderà il reclutamento nello studio dimostrativo e potrebbe successivamente aiutare gli operatori sanitari a decidere chi beneficerà maggiormente della PrEP per la prevenzione dell'HIV. Inoltre, questo studio valuterà la percentuale di FSW identificate dallo strumento di screening del rischio che sono disposte a prendere la PrEP. Le valutazioni quantitative e qualitative identificheranno i fattori correlati alla decisione di avviare la PrEP, nonché i motivi per cui i FSW rifiutano la PrEP.

Risultato 2: assorbimento sostenuto e aderenza alla PrEP orale tra le lavoratrici del sesso Analogamente a tutti i farmaci, l'assorbimento sostenuto e l'aderenza alla PrEP è fondamentale per l'efficacia nella prevenzione dell'acquisizione dell'HIV. Nei quattro studi clinici sulla PrEP orale che hanno dimostrato l'efficacia, i partecipanti allo studio con elevata aderenza hanno avuto la massima protezione dall'HIV (Baeten 2012, Choopanya 2013, Grant 2010, Thigpen 2012). Allo stesso modo, negli studi sulla PrEP, è emersa una chiara relazione tra una maggiore efficacia e una percentuale maggiore di partecipanti con il farmaco in studio rilevabile nel sangue. Due studi clinici randomizzati sulla PrEP orale quotidiana tra donne eterosessuali in Africa non hanno trovato efficacia per la prevenzione dell'HIV; la scarsa aderenza alla PrEP molto probabilmente spiega questi risultati (Marrazzo 2013, Van Damme 2012). Ad esempio, il test del livello di droga nello studio FEM-PrEP ha rilevato che meno del 40% di un campione casuale di donne HIV negative nel braccio PrEP dello studio aveva livelli rilevabili di PrEP nel sangue (Van Damme 2012). Le analisi dei sottogruppi ad alto rischio dei partecipanti allo studio nel Partners PrEP Study hanno rilevato che le stime di efficacia della PrEP variavano dal 64 all'84%, mostrando un'efficacia costantemente elevata della PrEP nella prevenzione dell'HIV in vari gruppi a rischio più elevato, comprese le donne (Murnane 2013).

Le campagne preliminari di sensibilizzazione della comunità per la PrEP tra le lavoratrici del sesso a Calcutta hanno riscontrato un grande interesse per la PrEP: circa l'80% ha riferito di essere disposto a prendere quotidianamente la PrEP orale. Le lavoratrici del sesso a Mysore-Mandya sono impegnate in una serie di consultazioni in cui vengono discusse le informazioni relative alla PrEP come strumento per la prevenzione delle combinazioni e vengono affrontate domande o preoccupazioni relative alla PrEP. In entrambi i luoghi, le prime osservazioni mostrano che ci sono alcune lavoratrici del sesso (ad es. coloro che hanno contratti a lungo termine, coloro che hanno clienti durante la notte in cui a volte il numero dei clienti non viene divulgato, coloro che vogliono essere incinte e coloro che non usano il preservativo con i loro partner abituali) hanno espresso interesse a far parte del progetto dimostrativo .

Questo studio dimostrativo della PrEP valuterà l'accettabilità e la fattibilità di due approcci all'erogazione della PrEP: 1) erogazione di peer educator a giorni alterni; o 2) ritiro settimanale dalla clinica. Il personale dello studio misurerà l'inizio, l'aderenza e l'interruzione della PrEP. Registreranno questi eventi nei registri dei partecipanti e verranno utilizzate visite trimestrali per valutare l'adesione attraverso test biologici e questionari. La PrEP sarà fornita come parte di un pacchetto di servizi di prevenzione dell'HIV e pertanto sarà monitorato anche l'uso di altre strategie di prevenzione, come l'uso del preservativo. Il pacchetto completo dei servizi di prevenzione continuerà a essere fornito agli FSW con il sostegno del governo nazionale indiano e in conformità con le linee guida nazionali.

I dati sull'aderenza ai farmaci e sull'uso del preservativo saranno raccolti attraverso vari mezzi. Sarà progettato uno studio etnografico per comprendere i fattori che possono promuovere o impedire l'adesione alla PrEP, nonché i cambiamenti nel comportamento a rischio (riduzione dell'uso del preservativo). Oltre a questo, i peer educator utilizzeranno uno strumento grafico per documentare questi elementi (ad esempio, frequenza e modelli di attività sessuale, uso del preservativo e uso della PrEP). Lo studio includerà anche una misura biologica dell'aderenza alla PrEP attraverso la valutazione dei livelli di farmaco nel sangue.

Ai partecipanti allo studio verrà fornita una consulenza regolare sulla prevenzione dell'HIV e sulla PrEP per promuovere l'adesione. In un sottocampione di partecipanti allo studio, verrà testato un dispositivo elettronico di monitoraggio dell'aderenza per misurare e promuovere l'aderenza, Helping Hands (De Blaser 2010). Il dispositivo Helping Hands è completato da una piattaforma web che illustra i dati specifici del paziente per monitorare la cronologia del dosaggio e i modelli di aderenza.

Risultato 3: PrEP orale per l'HIV come parte di un pacchetto di prevenzione combinato fornito in modo sicuro per le lavoratrici del sesso Quattro studi controllati randomizzati hanno dimostrato che la PrEP orale giornaliera è sicura per le donne non infette da HIV in un'ampia gamma di contesti; questi antiretrovirali si sono dimostrati sicuri per le donne con infezione da HIV per molti anni di utilizzo. Gli effetti indesiderati più comuni di FTC/TDF sono minori e di breve durata (es. prime settimane). Questo studio fornirà prove per la consegna sicura della PrEP orale alle lavoratrici del sesso nei bordelli e negli ambienti di strada in India. Le visite cliniche trimestrali valuteranno la salute fisica, gli effetti collaterali, gli eventi avversi e qualsiasi altro danno sociale o preoccupazione con l'uso della PrEP. Questo studio investirà in un impegno continuo con le comunità di lavoratrici del sesso secondo le linee guida di buona pratica partecipativa per fornire informazioni corrette sulla PrEP, mantenere le comunità costantemente impegnate e mantenere l'adesione alla PrEP.

Saranno istituiti un comitato consultivo della comunità (CAB) e un comitato per la sicurezza e il monitoraggio dei dati (DSMB). Il CAB si riunirà mensilmente e in base alle necessità. Informerà il personale dello studio di eventuali dubbi che la comunità potrebbe avere in relazione allo studio, in modo che il personale dello studio possa rispondere in modo tempestivo. I membri del CAB saranno vicini alla comunità e saranno in grado di rispondere alle preoccupazioni della comunità convocando riunioni per affrontare i problemi in modo tempestivo. Il DSMB sarà istituito per garantire che i diritti dei partecipanti allo studio siano salvaguardati in modo trasparente e per monitorare la loro sicurezza esaminando eventuali eventi avversi. Il DSMB aiuterà anche a rispondere alle preoccupazioni sollevate dal CAB. Il DSMB includerà un esperto di etica, un avvocato per i diritti umani, rappresentanti dell'Università di Manitoba, dell'OMS e dell'UNAIDS, rappresentanti della rete globale delle prostitute e uno statistico. Inoltre, la ricerca qualitativa in corso e il monitoraggio da parte del personale di ricerca, nonché la sensibilizzazione da parte di educatori tra pari, cercheranno di identificare qualsiasi resistenza, voce o danno reale della comunità e rispondere in modo appropriato.

Risultato 4: erogazione efficace della PrEP per l'HIV orale dimostrata nel contesto del programma nazionale di interventi mirati Questo studio propone di fornire la PrEP nel contesto del programma nazionale di interventi mirati al fine di dimostrare che la PrEP è fattibile in contesti del "mondo reale". DMSC e Ashodaya attualmente implementano programmi di intervento mirati per le lavoratrici del sesso a Kolkata e Mysore/Mandya, rispettivamente. Questi programmi forniscono assistenza da parte di educatori tra pari e operatori di sensibilizzazione, servizi clinici (ad es. Test e consulenza per l'HIV, screening e trattamento delle malattie sessualmente trasmissibili) e rinvii per l'assistenza e il trattamento dell'HIV per i bordelli e le FSW di strada. Questo studio valuterà l'aggiunta della PrEP a questo modello di erogazione dei servizi esistente. Mostrerà inoltre la volontà dei partecipanti di iscriversi a uno studio dimostrativo e di utilizzare la PrEP orale senza rimborsi o incentivi per la partecipazione.

I risultati dello studio possono informare la decisione del governo nazionale e locale di adottare la PrEP come nuova strategia di prevenzione dell'HIV. Lo sviluppo di pacchetti di prevenzione dell'HIV, la formazione degli operatori, la gestione della qualità e le linee guida sull'erogazione dei servizi in linea con i sistemi nazionali forniranno una guida per l'implementazione della PrEP nella vita reale e contribuiranno anche all'obiettivo più ampio di fornire standard per la fornitura di interventi di prevenzione dell'HIV.

Mitigazione del rischio Identificazione di partecipanti disponibili: lo sviluppo di uno strumento per identificare correttamente le FSW a rischio continuo di infezione da HIV non garantisce che quelle donne saranno disposte a prendere la PrEP. Sebbene l'interesse iniziale per la PrEP sia forte a Sonagachi tra le FSW in generale, le donne a più alto rischio potrebbero essere diverse. Sta per iniziare a Mysore uno studio di fattibilità per identificare i livelli di consapevolezza sulla PrEP, le percezioni e le idee sbagliate sulla PrEP e i modi ottimali per presentare la PrEP in modo accurato per identificare le donne che ne hanno maggiormente bisogno e che sono maggiormente interessate all'uso della PrEP.

Etica della ricerca: tutti i materiali di studio saranno sottoposti all'approvazione dei comitati di revisione istituzionale del Comitato etico del Comitato Durbar Mahila Samanwaya (DMSC), del Comitato di revisione etica (ERC) dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS), della Ricerca sulla salute dell'Università di Manitoba (UM) Ethics Board (HREB) e dall'Indian Council on Medical Research (ICMR) attraverso lo Screening Committee del Ministero della Salute (HMSC). Le procedure, i rischi e i benefici della partecipazione allo studio saranno spiegati a tutti i potenziali partecipanti allo studio e il consenso informato sarà ottenuto da coloro che sono disposti a partecipare prima della loro partecipazione allo studio. Il progetto seguirà tutte le linee guida per la ricerca sui soggetti umani come richiesto dal governo indiano, poiché questa è la sede del progetto proposto. Inoltre, presso Ashodaya sarà istituito un Comitato per la sicurezza e il monitoraggio dei dati per monitorare la sicurezza dei partecipanti e l'integrità scientifica dello studio in tutti i siti di studio.

Comitato consultivo della comunità (CAB): un comitato consultivo della comunità sarà istituito in ciascun sito di studio e si riunirà regolarmente per informare il personale dello studio e il DSMB di qualsiasi preoccupazione che la comunità possa avere in relazione allo studio, in modo che il personale dello studio possa rispondere in modo tempestivo.

Comitato per la sicurezza e il monitoraggio dei dati (DSMB): verrà istituito un DSMB per garantire che i diritti di tutti i partecipanti allo studio di ciascun sito, Ashodaya e DMSC, siano salvaguardati e per monitorare la loro sicurezza esaminando eventuali eventi avversi. Risponderanno anche alle preoccupazioni sollevate dai CAB di ciascun sito. Il DSMB includerà un esperto di etica, un avvocato per i diritti umani, rappresentanti dell'Università di Manitoba, dell'OMS e dell'UNAIDS, rappresentanti della rete globale delle prostitute e uno statistico.