Demonstrerer sikkerhet og effektiv levering av daglig oral pre-eksponeringsprofylakse (PrEP) for sexarbeidere i India (PrEP-India)

Denne PrEP demonstrasjonsstudien er designet for å vurdere gjennomførbarheten og virkningen av å levere PrEP i tillegg til den eksisterende pakken med HIV-forebyggende intervensjoner tilgjengelig for kvinnelige sexarbeidere i India. Studien tar sikte på å: 1) identifisere kvinnelige sexarbeidere som trenger HIV-forebygging og villige til å ta PrEP; 2) evaluere vedvarende opptak og overholdelse av oral PrEP; 3) vurdere sikker levering av PrEP; og 4) demonstrere effektiv levering av PrEP innenfor rammen av det nasjonale programmet for målrettede intervensjoner. Studien vil bli implementert i to regioner og blant to typer kvinnelige sexarbeidere i India: bordellbaserte FSWs i Kolkata og FSWs som opererer fra forskjellige omgivelser i Mysore og Mandya.

Utfall 1: Identifisering av kvinnelige sexarbeidere som trenger HIV-forebygging og villige til å ta oral PrEP For optimal levering med begrensede ressurser er det avgjørende å tilby HIV-forebyggende strategier som PrEP til populasjoner med størst risiko for infeksjon. Kvinnelige sexarbeidere er en viktig populasjon for HIV-forebygging i India, prioritert som en "kjerne høyrisikogruppe" for målrettede intervensjoner av India National AIDS Control Organization (NACO) (NACO 2013 årsrapport). Spesielt rapporterer noen FSW-er inkonsekvent kondombruk og har udekkede behov for HIV-forebygging (Ramesh, 2010; Reza-Paul, 2008). For eksempel kan disse kvinnene være mindre bemyndiget eller i stand til konsekvent å kreve kondombruk av sine klienter, eller de kan ønske å bli gravide. PrEP har potensial til å være en ekstra, mer akseptabel og effektiv HIV-forebyggingsmetode for kvinnelige sexarbeidere som har problemer med å bruke kondom konsekvent.

Denne studien foreslår utvikling og bruk av et risikoscreeningsverktøy for å identifisere kvinnelige sexarbeidere som er mest sårbare for HIV. Dette verktøyet vil lede rekruttering inn i demonstrasjonsstudien og kan senere hjelpe helsepersonell med å avgjøre hvem som vil ha mest nytte av PrEP for HIV-forebygging. I tillegg vil denne studien vurdere andelen FSWs identifisert av risikoscreeningsverktøyet som er villige til å ta PrEP. Kvantitative og kvalitative evalueringer vil identifisere faktorer knyttet til beslutningen om å starte PrEP samt årsaker til at FSW-er avslår PrEP.

Utfall 2: Vedvarende opptak og overholdelse av oral PrEP blant kvinnelige sexarbeidere I likhet med alle medisiner, er vedvarende opptak og overholdelse av PrEP grunnleggende for effektivitet i å forhindre HIV-ervervelse. I de fire kliniske studiene av oral PrEP som viste effekt, hadde studiedeltakere med høy overholdelse den største beskyttelsen mot HIV (Baeten 2012, Choopanya 2013, Grant 2010, Thigpen 2012). På samme måte, på tvers av PrEP-studier, var det en klar sammenheng mellom høyere effekt og en større andel deltakere med studiemedikament som kunne påvises i blodet. To randomiserte kliniske studier av daglig oral PrEP blant heterofile kvinner i Afrika fant ingen effekt for HIV-forebygging; dårlig overholdelse av PrEP forklarer mest sannsynlig disse resultatene (Marrazzo 2013, Van Damme 2012). For eksempel fant medikamentnivåtesting i FEM-PrEP-studien at mindre enn 40 % av et tilfeldig utvalg av HIV-negative kvinner i PrEP-armen av studien hadde påvisbare nivåer av PrEP i blodet (Van Damme 2012). Analyser av høyrisiko-undergrupper av studiedeltakere i Partners PrEP-studien fant PrEP-effektivitetsestimater varierte fra 64 til 84 %, og viser konsekvent høy effekt av PrEP for å forebygge HIV på tvers av forskjellige høyere risikogrupper, inkludert kvinner (Murnane 2013).

Foreløpige samfunnsbevissthetskampanjer for PrEP blant kvinnelige sexarbeidere i Kolkata fant stor interesse for PrEP - omtrent 80 % rapporterte vilje til å ta daglig, oral PrEP. Sexarbeidere i Mysore-Mandya er engasjert i serier med konsultasjoner der informasjon relatert til PrEP som et verktøy for kombinasjonsforebygging diskuteres og spørsmål eller bekymringer knyttet til PrEP tas opp. Begge steder viser første observasjoner at det er noen sexarbeidere (f.eks. de som har langtidskontrakter, de med kunder over natten hvor noen ganger ikke opplyses om antall klienter, de som ønsker å bli gravide, og de som ikke bruker kondom med sine faste partnere) uttrykte interesse for å være en del av demonstrasjonsprosjektet .

Denne PrEP demonstrasjonsstudien vil vurdere akseptabiliteten og gjennomførbarheten av to tilnærminger til PrEP levering: 1) peer educator levering annenhver dag; eller 2) ukentlig klinikkhenting. Studiepersonell vil måle PrEP-initiering, etterlevelse og seponering. De vil registrere disse hendelsene i deltakerregistrene, og kvartalsbesøk vil bli brukt til å vurdere etterlevelse gjennom biologiske tester og spørreskjemaer. PrEP vil bli levert som en del av en pakke med HIV-forebyggende tjenester, og derfor vil også bruk av andre forebyggende strategier, som kondombruk, bli overvåket. Hele pakken med forebyggingstjenester vil fortsatt bli gitt til FSWs med støtte fra Indias nasjonale regjering og i samsvar med nasjonale retningslinjer.

Data om overholdelse av narkotika og kondombruk vil bli samlet inn på ulike måter. En etnografisk studie vil bli utformet for å forstå faktorer som kan fremme eller hindre overholdelse av PrEP, samt endringer i risikoatferd (reduksjon i kondombruk). I tillegg til dette vil jevnaldrende lærere bruke et billedverktøy for å dokumentere disse elementene (f.eks. hyppighet og mønstre av seksuell aktivitet, kondombruk og PrEP-bruk). Studien vil også inkludere et biologisk mål på PrEP-overholdelse gjennom vurdering av medikamentnivåer i blodet.

Regelmessig rådgivning om HIV-forebygging og PrEP vil bli gitt til studiedeltakere for å fremme etterlevelse. I et delutvalg av studiedeltakere vil en elektronisk overvåkingsenhet for å måle og fremme etterlevelse, Helping Hands, bli testet (De Blaser 2010). Helping Hands-enheten komplimenteres av en nettplattform som illustrerer pasientspesifikke data for å overvåke doseringshistorikk og etterlevelsesmønstre.

Utfall 3: Oral HIV PrEP som del av en kombinert forebyggingspakke levert trygt for kvinnelige sexarbeidere Fire randomiserte kontrollerte studier har vist at daglig, oral PrEP er trygt for HIV-uinfiserte kvinner i en lang rekke settinger; disse antiretrovirale legemidlene har vist seg trygge for HIV-infiserte kvinner i mange års bruk. De vanligste bivirkningene av FTC/TDF er små og kortvarige (dvs. de første ukene). Denne studien vil gi bevis for sikker levering av oral PrEP til kvinnelige sexarbeidere i bordell og gatebaserte omgivelser i India. Kvartalsvise klinikkbesøk vil vurdere fysisk helse, bivirkninger, uønskede hendelser og andre sosiale skader eller bekymringer med PrEP-bruk. Denne studien vil investere i kontinuerlig engasjement med samfunn av kvinnelige sexarbeidere i henhold til retningslinjer for god deltakende praksis for å gi korrekt informasjon om PrEP, holde samfunn kontinuerlig engasjert og opprettholde overholdelse av PrEP.

Et rådgivende råd (CAB) og et datasikkerhets- og overvåkingsråd (DSMB) vil bli opprettet. CAB vil møtes månedlig og etter behov. Den vil informere studiepersonell om eventuelle bekymringer som samfunnet kan ha knyttet til studien, slik at studiepersonalet kan svare i tide. CAB-medlemmene vil være nær samfunnet og vil være i stand til å svare på fellesskapets bekymringer ved å innkalle til møter for å ta opp problemer i tide. DSMB vil bli satt opp for å sikre at rettighetene til studiedeltakerne ivaretas på en gjennomsiktig måte, og for å overvåke deres sikkerhet ved å granske eventuelle uønskede hendelser. DSMB vil også bidra til å svare på bekymringer reist av CAB. DSMB vil inkludere en etiker, en menneskerettighetsadvokat, representanter fra University of Manitoba, WHO og UNAIDS, representanter fra det globale nettverket av sexarbeidere og en statistiker. I tillegg vil pågående kvalitativ forskning og overvåking av forskningspersonell, samt oppsøking fra peer-pedagoger, forsøke å identifisere motstand i samfunnet, rykter eller faktiske skader, og svare på en passende måte.

Resultat 4: Effektiv levering av oral HIV PrEP demonstrert i sammenheng med nasjonalt program for målrettede intervensjoner Denne studien foreslår å levere PrEP innenfor rammen av det nasjonale programmet for målrettede intervensjoner for å demonstrere at PrEP er gjennomførbart i "virkelige" omgivelser. DMSC og Ashodaya implementerer for tiden målrettede intervensjonsprogrammer for kvinnelige sexarbeidere i henholdsvis Kolkata og Mysore/Mandya. Disse programmene gir oppsøkende kontakt fra jevnaldrende lærere og oppsøkende arbeidere, klinikktjenester (f.eks. HIV-testing og rådgivning, STI-screening og behandling), og henvisninger for HIV-pleie og behandling for bordell- og gatebaserte FSWs. Denne studien vil evaluere tillegget av PrEP til denne eksisterende tjenesteleveringsmodellen. Det vil også vise deltakernes vilje til å melde seg på en demonstrasjonsstudie og bruke muntlig PrEP uten refusjon eller insentiver for deltakelse.

Studiefunn kan informere nasjonale og lokale myndigheters beslutning om å ta i bruk PrEP som en ny HIV-forebyggingsstrategi. Utvikling av HIV-forebyggende pakker, leverandøropplæring, kvalitetsstyring og retningslinjer for levering av tjenester i tråd med nasjonale systemer vil gi veiledning for virkelige implementering av PrEP, og også bidra til det større målet om å gi standarder for levering av HIV-forebyggende intervensjoner.

Risikoreduserende identifisering av villige deltakere: Utviklingen av et verktøy for å identifisere de FSW-ene som fortsatt har en fortsatt risiko for HIV-infeksjon, sikrer ikke at disse kvinnene vil være villige til å ta PrEP. Selv om den første interessen for PrEP er sterk i Sonagachi blant FSW-er generelt, kan kvinner med høyest risiko være annerledes. En mulighetsstudie for å identifisere bevissthetsnivåer om PrEP, oppfatninger og misoppfatninger om PrEP, og optimale måter å presentere PrEP nøyaktig på for å identifisere de kvinnene med størst behov med størst interesse for å bruke PrEP er i ferd med å begynne i Mysore.

Forskningsetikk: Alt studiemateriell vil bli sendt inn for godkjenning av de institusjonelle vurderingsstyrene til Durbar Mahila Samanwaya Committee (DMSC) etiske komité, Verdens helseorganisasjon (WHO) Ethics Review Committee (ERC), University of Manitoba (UM) Health Research Ethics Board (HREB), og av Indian Council on Medical Research (ICMR) gjennom helsedepartementets screeningkomité (HMSC). Prosedyrene, risikoene og fordelene ved studiedeltakelse vil bli forklart til alle potensielle studiedeltakere, og informert samtykke vil bli innhentet fra de som er villige til å delta før de deltar i studien. Prosjektet vil følge alle retningslinjer for menneskelig forskning som pålagt av regjeringen i India, da dette er stedet for det foreslåtte prosjektet. I tillegg til dette vil det etableres et datasikkerhets- og overvåkingsstyre på Ashodaya for å overvåke deltakernes sikkerhet og den vitenskapelige integriteten til studien på tvers av alle studiesteder.

Community Advisory Board (CAB): Et community advisory board vil bli opprettet på hvert studiested, og vil møtes regelmessig for å informere studieansatte og DSMB om eventuelle bekymringer som samfunnet kan ha knyttet til studien, slik at studiepersonalet kan svare i tide.

Data Safety and Monitoring Board (DSMB): Et DSMB vil bli opprettet for å sikre at rettighetene til alle studiedeltakere fra hvert nettsted, Ashodaya og DMSC, ivaretas, og for å overvåke deres sikkerhet ved å granske eventuelle uønskede hendelser. De vil også svare på bekymringer reist av CABs fra hvert nettsted. DSMB vil inkludere en etiker, en menneskerettighetsadvokat, representanter fra University of Manitoba, WHO og UNAIDS, representanter fra det globale nettverket av sexarbeidere og en statistiker.