Demonstrace bezpečnosti a účinného poskytování denní orální preexpoziční profylaxe (PrEP) pro sexuální pracovníky v Indii (PrEP-India)

Tato demonstrační studie PrEP je navržena tak, aby zhodnotila proveditelnost a dopad poskytování PrEP navíc ke stávajícímu balíčku preventivních opatření proti HIV, která jsou k dispozici pro ženy prostitutky v Indii. Cílem studie je: 1) identifikovat ženy prostitutky, které potřebují prevenci HIV a jsou ochotny užívat PrEP; 2) vyhodnotit trvalé vychytávání a dodržování perorálního PrEP; 3) posoudit bezpečné dodání PrEP; a 4) prokázat efektivní realizaci PrEP v kontextu Národního programu cílených intervencí. Studie bude provedena ve dvou regionech a mezi dvěma typologiemi prostitutek v Indii: FSW sídlící v nevěstincích v Kalkatě a FSW operující z různých prostředí v Mysore a Mandya.

Výsledek 1: Identifikace sexuálních pracovnic, které potřebují prevenci HIV a jsou ochotny užívat orální PrEP Pro optimální dodání s omezenými zdroji je zásadní poskytnout populacím s největším rizikem infekce strategie prevence HIV, jako je PrEP. Prostitutky jsou důležitou populací pro prevenci HIV v Indii, upřednostňované jako „hlavní vysoce riziková skupina“ pro cílené intervence ze strany Indie National AIDS Control Organization (NACO) (výroční zpráva NACO 2013). Zejména někteří FSW uvádějí nekonzistentní používání kondomů a mají nenaplněné potřeby prevence HIV (Ramesh, 2010; Reza-Paul, 2008). Tyto ženy mohou být například méně schopné nebo schopné trvale vyžadovat používání kondomu svými klientkami nebo si mohou přát otěhotnět. PrEP má potenciál být další, přijatelnější a účinnější metodou prevence HIV pro ženy pracující v sex-biznisu, které mají potíže s důsledným používáním kondomů.

Tato studie navrhuje vývoj a použití nástroje pro screening rizik k identifikaci sexuálních pracovnic, které jsou nejvíce zranitelné vůči HIV. Tento nástroj povede nábor do demonstrační studie a mohl by později pomoci poskytovatelům zdravotní péče při rozhodování, kdo bude mít z PrEP pro prevenci HIV největší prospěch. Kromě toho tato studie posoudí podíl FSW identifikovaných nástrojem pro screening rizik, kteří jsou ochotni podstoupit PrEP. Kvantitativní a kvalitativní hodnocení identifikuje faktory související s rozhodnutím zahájit PrEP a také důvody, proč FSW odmítají PrEP.

Výsledek 2: Trvalé vychytávání a dodržování perorálního PrEP u prostitutek Podobně jako u všech léků je trvalé vychytávání a dodržování PrEP zásadní pro účinnost v prevenci získání HIV. Ve čtyřech klinických studiích perorálního PrEP, které prokázaly účinnost, měli účastníci studie s vysokou adherencí největší ochranu před HIV (Baeten 2012, Choopanya 2013, Grant 2010, Thigpen 2012). Podobně ve všech studiích PrEP existoval jasný vztah mezi vyšší účinností a větším podílem účastníků, u kterých bylo v krvi detekovatelné studované léčivo. Dvě randomizované klinické studie denního orálního PrEP mezi heterosexuálními ženami v Africe nezjistily žádnou účinnost pro prevenci HIV; špatné dodržování PrEP s největší pravděpodobností vysvětluje tyto výsledky (Marrazzo 2013, Van Damme 2012). Například testování hladiny drog ve studii FEM-PrEP zjistilo, že méně než 40 % náhodného vzorku HIV negativních žen v rameni PrEP studie mělo detekovatelné hladiny PrEP v krvi (Van Damme 2012). Analýzy vysoce rizikových podskupin účastníků studie ve studii Partners PrEP ukázaly, že odhady účinnosti PrEP se pohybovaly od 64 do 84 %, což ukazuje na trvale vysokou účinnost PrEP v prevenci HIV napříč různými skupinami s vyšším rizikem, včetně žen (Murnane 2013).

Předběžné komunitní kampaně na zvýšení povědomí o PrEP mezi sexuálními pracovnicemi v Kalkatě zjistily velký zájem o PrEP – přibližně 80 % uvedlo ochotu užívat denní, ústní PrEP. Sexuální pracovnice v Mysore-Mandya se účastní řady konzultací, kde se probírají informace týkající se PrEP jako nástroje kombinované prevence a řeší se otázky nebo obavy související s PrEP. Na obou místech první pozorování ukazují, že existují nějaké sexuální pracovnice (např. zájemci o účast na demonstračním projektu projevili zájemci s dlouhodobými smlouvami, s klienty přes noc, kdy se počet klientek někdy nezveřejňuje, ty, které chtějí být těhotné a ty, které se svými stálými partnerkami nepoužívají kondomy) .

Tato demonstrační studie PrEP posoudí přijatelnost a proveditelnost dvou přístupů k poskytování PrEP: 1) doručování peer pedagogem každý druhý den; nebo 2) týdenní vyzvednutí na klinice. Pracovníci studie změří zahájení, dodržování a ukončení PrEP. Tyto události budou zaznamenávat do záznamů účastníků a čtvrtletní návštěvy budou použity k posouzení dodržování pomocí biologických testů a dotazníků. PrEP bude dodáván jako součást balíčku služeb prevence HIV, a proto bude sledováno i používání dalších preventivních strategií, jako je používání kondomů. Úplný balíček preventivních služeb bude i nadále poskytován FSW s podporou indické národní vlády a v souladu s národními směrnicemi.

Údaje o dodržování drog a používání kondomů budou shromažďovány různými způsoby. Etnografická studie bude navržena tak, aby porozuměla faktorům, které mohou podporovat nebo bránit adherenci k PrEP, stejně jako změnám v rizikovém chování (snížení používání kondomů). Kromě toho budou peer pedagogové používat obrázkový nástroj k dokumentaci těchto položek (např. frekvence a vzorce sexuální aktivity, používání kondomů a používání PrEP). Studie bude také zahrnovat biologické měření adherence PrEP prostřednictvím hodnocení hladin léčiva v krvi.

Účastníkům studie bude poskytováno pravidelné poradenství o prevenci HIV a PrEP, aby se podpořila adherence. V dílčím vzorku účastníků studie bude testováno elektronické zařízení pro sledování adherence k měření a podpoře adherence, Helping Hands (De Blaser 2010). Zařízení Helping Hands je doplněno webovou platformou, která ilustruje data specifická pro pacienta za účelem sledování historie dávkování a vzorců dodržování.

Výsledek 3: Orální HIV PrEP jako součást balíčku kombinované prevence bezpečně dodávaný pro ženy pracující v sexu Čtyři randomizované kontrolované studie prokázaly, že každodenní perorální PrEP je bezpečný pro ženy neinfikované HIV v širokém spektru prostředí; tato antiretrovirová léčiva se po mnoho let používání prokázala jako bezpečná pro ženy infikované HIV. Nejběžnější vedlejší účinky FTC/TDF jsou malé a krátkodobé (tj. prvních několik týdnů). Tato studie poskytne důkazy pro bezpečné podávání orálního PrEP ženám prostitutkám v nevěstincích a na ulici v Indii. Čtvrtletní návštěvy kliniky posoudí fyzické zdraví, vedlejší účinky, nežádoucí příhody a jakékoli další sociální škody nebo obavy z používání PrEP. Tato studie bude investovat do nepřetržitého zapojení do komunit prostitutek v souladu se zásadami dobré participativní praxe, aby poskytla správné informace o PrEP, udržela komunity neustále v kontaktu a udržela dodržování PrEP.

Bude zřízena komunitní poradní rada (CAB) a Rada pro bezpečnost a monitorování dat (DSMB). CAB se bude scházet měsíčně a podle potřeby. Bude informovat pracovníky studie o jakýchkoli obavách, které může mít komunita v souvislosti se studií, aby pracovníci studie mohli včas reagovat. Členové CAB budou mít blízko ke komunitě a budou schopni reagovat na obavy komunity tím, že budou včas svolávat schůzky, aby se problémy řešily. DSMB bude zřízen tak, aby zajistil, že práva účastníků studie budou chráněna transparentním způsobem, a bude monitorovat jejich bezpečnost prověřováním jakýchkoli nežádoucích událostí. DSMB také pomůže reagovat na obavy vznesené CAB. Součástí DSMB bude etik, právník v oblasti lidských práv, zástupci z University of Manitoba, WHO a UNAIDS, zástupci celosvětové sítě prostitutek a statistik. Kromě toho se pokračující kvalitativní výzkum a monitorování prováděné výzkumnými pracovníky, stejně jako oslovení peer pedagogy, pokusí identifikovat jakýkoli odpor komunity, fámy nebo skutečné škody a reagovat vhodným způsobem.

Výsledek 4: Efektivní podávání orálního HIV PrEP prokázáno v kontextu Národního programu cílených intervencí Tato studie navrhuje poskytovat PrEP v kontextu Národního programu cílených intervencí, aby se prokázalo, že PrEP je proveditelný v podmínkách „reálného světa“. DMSC a Ashodaya v současné době zavádějí cílené intervenční programy pro ženy pracující v sexu v Kalkatě a Mysore/Mandya. Tyto programy poskytují terénní pomoc peer pedagogům a terénním pracovníkům, klinické služby (např. HIV testování a poradenství, screening a léčba STI) a doporučení pro péči a léčbu HIV pro bordely a pouliční FSW. Tato studie vyhodnotí přidání PrEP k tomuto stávajícímu modelu poskytování služeb. Ukáže také ochotu účastníků zapsat se do demonstrační studie a používat ústní PrEP bez úhrad nebo pobídek k účasti.

Výsledky studie mohou poskytnout informace o rozhodnutí národní a místní vlády přijmout PrEP jako novou strategii prevence HIV. Vývoj balíčků prevence HIV, školení poskytovatelů, řízení kvality a pokyny pro poskytování služeb v souladu s národními systémy poskytnou vodítko pro implementaci PrEP v reálném životě a také přispějí k širšímu cíli poskytování standardů pro poskytování intervencí v oblasti prevence HIV.

Zmírnění rizik Identifikace ochotných účastníků: Vývoj nástroje pro správnou identifikaci těch FSW, u kterých je trvalé riziko infekce HIV, nezajistí, že tyto ženy budou ochotny podstoupit PrEP. Ačkoli je počáteční zájem o PrEP o Sonagachi mezi FSW obecně silný, ženy s nejvyšším rizikem mohou být jiné. V Mysore bude zahájena studie proveditelnosti k identifikaci úrovní povědomí o PrEP, vnímání a mylných představ o PrEP a optimálních způsobů, jak přesně prezentovat PrEP, aby bylo možné identifikovat ženy, které to nejvíce potřebují a mají největší zájem o používání PrEP.

Etika výzkumu: Všechny studijní materiály budou předloženy ke schválení institucionálním revizním radám etické komise Durbar Mahila Samanwaya Committee (DMSC), Etické komisi Světové zdravotnické organizace (WHO) (ERC), University of Manitoba (UM) Health Research Etickou radou (HREB) a Indickou radou pro lékařský výzkum (ICMR) prostřednictvím Screeningového výboru ministerstva zdravotnictví (HMSC). Postupy, rizika a přínosy účasti ve studii budou vysvětleny všem potenciálním účastníkům studie a od těch, kteří jsou ochotni se zúčastnit, bude získán informovaný souhlas před jejich účastí ve studii. Projekt se bude řídit všemi pokyny pro výzkum lidských subjektů, jak je nařízeno indickou vládou, protože to je místo navrhovaného projektu. Kromě toho bude v Ashodayi zřízena Rada pro bezpečnost a monitorování dat, která bude monitorovat bezpečnost účastníků a vědeckou integritu studie na všech studijních místech.

Komunitní poradní výbor (CAB): Na každém místě studie bude zřízen komunitní poradní výbor, který se bude pravidelně scházet, aby informoval zaměstnance studie a DSMB o jakýchkoli obavách, které může mít komunita v souvislosti se studií, aby pracovníci studie mohli reagovat včas.

Rada pro bezpečnost a monitorování dat (DSMB): Bude zřízena DSMB, která zajistí ochranu práv všech účastníků studie z každého místa, Ashodaya a DMSC, a bude monitorovat jejich bezpečnost prověřováním jakýchkoli nežádoucích událostí. Budou také reagovat na obavy vznesené CAB z každého místa. Členy DSMB budou etik, právník v oblasti lidských práv, zástupci z University of Manitoba, WHO a UNAIDS, zástupci celosvětové sítě prostitutek a statistik.