Wykazanie bezpieczeństwa i skutecznej realizacji codziennej doustnej profilaktyki przedekspozycyjnej (PrEP) dla osób świadczących usługi seksualne w Indiach (PrEP-India)

To badanie demonstracyjne PrEP ma na celu ocenę wykonalności i wpływu dostarczania PrEP jako dodatku do istniejącego pakietu interwencji zapobiegających zakażeniu wirusem HIV dostępnych dla kobiet świadczących usługi seksualne w Indiach. Badanie ma na celu: 1) zidentyfikowanie prostytutek potrzebujących profilaktyki HIV i chętnych do przyjęcia PrEP; 2) ocenić trwałe wchłanianie i przestrzeganie doustnego PrEP; 3) ocenić bezpieczne podawanie PrEP; oraz 4) wykazania skutecznej realizacji PrEP w kontekście Krajowego Programu Celowych Interwencji. Badanie zostanie przeprowadzone w dwóch regionach i wśród dwóch typów pracownic seksualnych w Indiach: FSW w burdelach w Kalkucie i FSW działające w różnych miejscach w Mysore i Mandya.

Wynik 1: Identyfikacja prostytutek potrzebujących profilaktyki HIV i gotowych przyjąć doustny PrEP W celu uzyskania optymalnego porodu przy ograniczonych zasobach kluczowe znaczenie ma zapewnienie strategii zapobiegania HIV, takich jak PrEP, populacjom najbardziej narażonym na zakażenie. Kobiety świadczące usługi seksualne są ważną populacją pod względem profilaktyki HIV w Indiach, traktowaną priorytetowo jako „podstawowa grupa wysokiego ryzyka” w ramach ukierunkowanych interwencji Indyjskiej Narodowej Organizacji Kontroli AIDS (NACO) (raport roczny NACO 2013). W szczególności niektóre FSW zgłaszają niekonsekwentne stosowanie prezerwatyw i niezaspokojone potrzeby w zakresie profilaktyki HIV (Ramesh, 2010; Reza-Paul, 2008). Na przykład te kobiety mogą mieć mniej uprawnień lub być w stanie konsekwentnie wymagać od swoich klientów używania prezerwatyw lub mogą chcieć zajść w ciążę. PrEP może stać się dodatkową, bardziej akceptowalną i skuteczną metodą zapobiegania zakażeniu wirusem HIV dla kobiet świadczących usługi seksualne, które mają trudności z konsekwentnym używaniem prezerwatyw.

W badaniu tym zaproponowano opracowanie i wykorzystanie narzędzia do oceny ryzyka w celu zidentyfikowania prostytutek, które są najbardziej narażone na zakażenie wirusem HIV. To narzędzie poprowadzi rekrutację do badania demonstracyjnego i może później pomóc pracownikom służby zdrowia w podjęciu decyzji, kto odniesie największe korzyści z PrEP w profilaktyce HIV. Ponadto badanie to oceni odsetek FSW zidentyfikowanych przez narzędzie do oceny ryzyka, którzy są chętni do przyjęcia PrEP. Oceny ilościowe i jakościowe pozwolą zidentyfikować czynniki związane z decyzją o rozpoczęciu PrEP, a także powody, dla których FSW odrzucają PrEP.

Wynik 2: Trwałe przyjmowanie i przestrzeganie doustnego PrEP wśród kobiet świadczących usługi seksualne Podobnie jak w przypadku wszystkich leków, trwałe przyjmowanie i przestrzeganie PrEP ma fundamentalne znaczenie dla skuteczności zapobiegania zakażeniu HIV. W czterech badaniach klinicznych doustnego PrEP, które wykazały skuteczność, uczestnicy badania z wysokim przestrzeganiem zaleceń mieli największą ochronę przed HIV (Baeten 2012, Choopanya 2013, Grant 2010, Thigpen 2012). Podobnie w badaniach PrEP istniał wyraźny związek między wyższą skutecznością a większym odsetkiem uczestników z wykrywalnym badanym lekiem we krwi. W dwóch randomizowanych badaniach klinicznych codziennego podawania doustnego PrEP wśród heteroseksualnych kobiet w Afryce nie stwierdzono skuteczności w zapobieganiu HIV; słabe przestrzeganie PrEP najprawdopodobniej wyjaśnia te wyniki (Marrazzo 2013, Van Damme 2012). Na przykład badanie poziomu leku w badaniu FEM-PrEP wykazało, że mniej niż 40% losowej próby kobiet z ujemnym wynikiem HIV w ramieniu badania PrEP miało wykrywalny poziom PrEP we krwi (Van Damme 2012). Analizy podgrup wysokiego ryzyka uczestników badania Partners PrEP Study wykazały, że szacunkowa skuteczność PrEP wahała się od 64 do 84%, wykazując niezmiennie wysoką skuteczność PrEP w zapobieganiu HIV w różnych grupach podwyższonego ryzyka, w tym u kobiet (Murnane 2013).

Wstępne kampanie społeczne dotyczące PrEP wśród prostytutek w Kalkucie wykazały duże zainteresowanie PrEP – około 80% zgłosiło chęć codziennego, doustnego przyjmowania PrEP. Osoby świadczące usługi seksualne w Mysore-Mandya są zaangażowane w szereg konsultacji, podczas których omawiane są informacje dotyczące PrEP jako narzędzia profilaktyki skojarzonej oraz omawiane są pytania lub wątpliwości związane z PrEP. W obu miejscach wstępne obserwacje wskazują, że są osoby świadczące usługi seksualne (m.in. tych, którzy są na długoterminowych umowach, tych, którzy mają klientów nocnych, gdzie czasami nie ujawnia się liczby klientów, tych, którzy chcą zajść w ciążę, tych, którzy nie używają prezerwatyw ze swoimi stałymi partnerami) wyrazili zainteresowanie udziałem w projekcie demonstracyjnym .

Niniejsze badanie demonstracyjne dotyczące PrEP oceni akceptowalność i wykonalność dwóch podejść do realizacji PrEP: 1) co drugi dzień przez edukatora rówieśniczego; lub 2) cotygodniowy odbiór z kliniki. Personel badawczy będzie mierzyć rozpoczęcie, przestrzeganie i przerwanie stosowania PrEP. Będą rejestrować te zdarzenia w rejestrach uczestników, a kwartalne wizyty będą wykorzystywane do oceny przestrzegania zaleceń za pomocą testów biologicznych i kwestionariuszy. PrEP będzie dostarczany w ramach pakietu usług związanych z profilaktyką HIV, w związku z czym monitorowane będzie również stosowanie innych strategii profilaktycznych, takich jak stosowanie prezerwatyw. Pełen pakiet usług prewencyjnych będzie nadal zapewniany FSW przy wsparciu rządu krajowego Indii i zgodnie z krajowymi wytycznymi.

Dane dotyczące przestrzegania zaleceń dotyczących narkotyków i używania prezerwatyw będą gromadzone za pomocą różnych środków. Badanie etnograficzne zostanie zaprojektowane w celu zrozumienia czynników, które mogą sprzyjać lub utrudniać przestrzeganie PrEP, a także zmian w zachowaniach ryzykownych (ograniczenie używania prezerwatyw). Oprócz tego edukatorzy rówieśniczy wykorzystają narzędzie obrazkowe do udokumentowania tych elementów (np. częstotliwości i wzorców aktywności seksualnej, używania prezerwatyw i stosowania PrEP). Badanie obejmie również biologiczny pomiar przestrzegania PrEP poprzez ocenę poziomu leku we krwi.

Uczestnicy badania będą otrzymywać regularne porady dotyczące profilaktyki HIV i PrEP w celu promowania przestrzegania zaleceń. Na podgrupie uczestników badania zostanie przetestowane elektroniczne urządzenie monitorujące przestrzeganie zaleceń, służące do pomiaru i promowania przestrzegania zaleceń, Helping Hands (De Blaser 2010). Uzupełnieniem urządzenia Helping Hands jest platforma internetowa, która ilustruje dane dotyczące konkretnego pacjenta w celu monitorowania historii dawkowania i wzorców przestrzegania zaleceń.

Wynik 3: Doustny PrEP przeciwko HIV jako część połączonego pakietu profilaktycznego bezpiecznie dostarczanego kobietom świadczącym usługi seksualne Cztery randomizowane kontrolowane badania wykazały, że codzienny doustny PrEP jest bezpieczny dla kobiet niezakażonych wirusem HIV w wielu różnych sytuacjach; te leki przeciwretrowirusowe okazały się bezpieczne dla kobiet zakażonych wirusem HIV przez wiele lat stosowania. Najczęstsze skutki uboczne FTC/TDF są niewielkie i krótkotrwałe (tj. pierwsze kilka tygodni). Badanie to dostarczy dowodów na bezpieczne dostarczanie doustnego PrEP kobietom świadczącym usługi seksualne w domach publicznych i na ulicach Indii. Podczas kwartalnych wizyt w klinice oceniany będzie stan zdrowia fizycznego, skutki uboczne, zdarzenia niepożądane oraz wszelkie inne szkody społeczne lub obawy związane ze stosowaniem PrEP. To badanie będzie inwestować w ciągłe zaangażowanie społeczności kobiet świadczących usługi seksualne zgodnie z wytycznymi dobrej praktyki partycypacyjnej w celu dostarczania prawidłowych informacji na temat PrEP, utrzymywania stałego zaangażowania społeczności i utrzymania przestrzegania PrEP.

Powołana zostanie wspólnotowa rada doradcza (CAB) oraz Rada ds. Bezpieczeństwa i Monitorowania Danych (DSMB). CAB będzie spotykać się co miesiąc iw razie potrzeby. Poinformuje personel badawczy o wszelkich obawach, jakie społeczność mogła mieć w związku z badaniem, tak aby personel badawczy mógł na nie odpowiedzieć w odpowiednim czasie. Członkowie CAB będą blisko społeczności i będą w stanie odpowiedzieć na problemy społeczności, zwołując spotkania w celu rozwiązania problemów w odpowiednim czasie. DSMB zostanie powołana w celu zapewnienia przejrzystej ochrony praw uczestników badania oraz monitorowania ich bezpieczeństwa poprzez badanie wszelkich zdarzeń niepożądanych. DSMB pomoże również odpowiedzieć na obawy zgłaszane przez CAB. W skład DSMB wejdzie etyk, prawnik zajmujący się prawami człowieka, przedstawiciele University of Manitoba, WHO i UNAIDS, przedstawiciele globalnej sieci prostytutek oraz statystyk. Ponadto trwające badania jakościowe i monitorowanie przez personel badawczy, a także działania informacyjne prowadzone przez edukatorów rówieśniczych, będą miały na celu zidentyfikowanie wszelkich oporów społeczności, plotek lub rzeczywistych szkód i zareagowanie w odpowiedni sposób.

Wynik 4: Skuteczne doustne podawanie PrEP w przypadku zakażenia wirusem HIV wykazane w kontekście Krajowego Programu Ukierunkowanych Interwencji W tym badaniu zaproponowano podawanie PrEP w kontekście Krajowego Programu Ukierunkowanych Interwencji w celu wykazania, że ​​PrEP jest wykonalny w warunkach „rzeczywistego świata”. DMSC i Ashodaya obecnie wdrażają ukierunkowane programy interwencyjne dla prostytutek odpowiednio w Kalkucie i Mysore/Mandya. Programy te zapewniają pomoc edukatorów rówieśniczych i pracowników pomocy społecznej, usługi kliniki (np. testy i poradnictwo w kierunku HIV, badania przesiewowe i leczenie chorób przenoszonych drogą płciową) oraz skierowania na opiekę i leczenie w zakresie HIV dla FSW w burdelach i na ulicach. To badanie oceni dodanie PrEP do tego istniejącego modelu świadczenia usług. Wykaże również gotowość uczestników do zapisania się na badanie demonstracyjne i stosowania doustnego PrEP bez zwrotu kosztów lub zachęt do udziału.

Wyniki badań mogą pomóc władzom krajowym i lokalnym w podjęciu decyzji o przyjęciu PrEP jako nowej strategii profilaktyki HIV. Opracowanie pakietów profilaktyki HIV, szkolenia usługodawców, zarządzanie jakością i wytyczne dotyczące świadczenia usług zgodnie z systemami krajowymi zapewnią wytyczne dotyczące rzeczywistego wdrażania PrEP, a także przyczynią się do szerszego celu, jakim jest zapewnienie standardów realizacji interwencji w zakresie profilaktyki HIV.

Ograniczanie ryzyka Identyfikacja chętnych uczestniczek: Opracowanie narzędzia do prawidłowej identyfikacji tych FSW, które są stale zagrożone zakażeniem wirusem HIV, nie gwarantuje, że kobiety te będą chętne do przyjęcia PrEP. Chociaż początkowe zainteresowanie PrEP jest duże w Sonagachi wśród ogólnie FSW, kobiety z grupy najwyższego ryzyka mogą być inne. W Mysore rozpocznie się studium wykonalności mające na celu określenie poziomów świadomości na temat PrEP, wyobrażeń i błędnych przekonań na temat PrEP oraz optymalnych sposobów dokładnego przedstawienia PrEP w celu zidentyfikowania najbardziej potrzebujących kobiet, które są najbardziej zainteresowane stosowaniem PrEP.

Etyka badań: Wszystkie materiały badawcze zostaną przedłożone do zatwierdzenia przez instytucjonalne komisje rewizyjne Durbar Mahila Samanwaya Committee (DMSC) Ethical Committee, Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) Ethics Review Committee (ERC), University of Manitoba (UM) Health Research Etyki (HREB) oraz przez Indyjską Radę ds. Badań Medycznych (ICMR) za pośrednictwem Komisji Skriningowej Ministerstwa Zdrowia (HMSC). Procedury, zagrożenia i korzyści wynikające z udziału w badaniu zostaną wyjaśnione wszystkim potencjalnym uczestnikom badania, a od tych, którzy wyrażą chęć udziału, zostanie uzyskana świadoma zgoda przed wzięciem udziału w badaniu. Projekt będzie zgodny ze wszystkimi wytycznymi dotyczącymi badań na ludziach, zgodnie z zaleceniami rządu Indii, ponieważ jest to lokalizacja proponowanego projektu. Oprócz tego w Ashoday zostanie powołana Rada ds. Bezpieczeństwa i Monitorowania Danych, która będzie monitorować bezpieczeństwo uczestników i rzetelność naukową badania we wszystkich ośrodkach badawczych.

Społeczna rada doradcza (CAB): Społeczna rada doradcza zostanie utworzona w każdym ośrodku badawczym i będzie się regularnie spotykać w celu informowania personelu badawczego i DSMB o wszelkich obawach, jakie społeczność może mieć w związku z badaniem, tak aby personel badawczy mógł reagować w odpowiednim czasie.

Rada ds. Bezpieczeństwa i Monitorowania Danych (DSMB): Powołana zostanie DSMB w celu zapewnienia ochrony praw wszystkich uczestników badania z każdego ośrodka, Ashodaya i DMSC, oraz w celu monitorowania ich bezpieczeństwa poprzez kontrolę wszelkich zdarzeń niepożądanych. Odpowiedzą również na obawy zgłaszane przez CABs z każdego zakładu. W skład DSMB wejdą etyk, prawnik zajmujący się prawami człowieka, przedstawiciele Uniwersytetu w Manitobie, WHO i UNAIDS, przedstawiciele globalnej sieci prostytutek oraz statystyk.