改善住院肺炎患者的抗生素使用 (CAPASP)

在被诊断为社区获得性肺炎并入院病房的免疫能力强的成年患者中，与常规护理相比，利用前瞻性图表审核和反馈的多方面 ASP 是否可以在不增加 30 天死亡或再入院风险的情况下减少 LOS出院后？ 在安大略省，肺炎是细菌感染导致死亡的主要原因，每年因过早死亡导致超过 18,000 年的生命损失。 肺炎占医院和门诊环境中抗生素使用的大部分。 医生可以获得基于证据的肺炎诊断和管理指南。 遵守这些循证指南与降低死亡率和抗生素使用有关。

抗菌药物管理被定义为任何干预措施，旨在最大限度地减少基于证据的最佳实践中抗菌药物使用的不必要变化，以提高患者安全和护理质量。 无根据是指没有特定于患者或疾病的原因来证明与基于证据的实践标准的实践差异是合理的。 抗菌药物管理可以通过许多不同的方式实施，但前瞻性审计和反馈（说服方法）和限制性抗菌药物处方政策（限制性方法）似乎是实现抗菌药物管理目标的最有效干预措施。 抗菌药物管理计划已证明在改善抗菌药物处方和降低医院获得性感染率方面的有效性。 针对 CAP 患者的抗菌药物管理计划已证明可降低死亡率，但未能证明可缩短住院时间。

所有参与者都将被收治到皇家维多利亚地区健康中心 (RVRHC)，这是一家位于加拿大安大略省巴里的大学附属急症护理医院，拥有 319 个床位，以社区为基础。

所有参加研究的患者都将入住四个内科病房之一。 所有研究患者都将接受住院服务。 任何内科病房的入院都由床位分配控制，床位分配是医院内负责病人流动和分配病人护理的非医疗行政服务。 住院医生不被分配到任何一个特定的内科病房，而是在所有内科病房提供护理。

所有符合 ASP 审查标准的合格 CAP 都将接受 ASP 干预。 ASP 干预 (ASP-i) 包括前瞻性图表审核和医生反馈（说服性）方法。 进行所有审核并提出建议的 ASP 成员包括一名受过传染病训练的药剂师 (LM) 和一名受过传染病训练的医师 (GD)。 所有患者均由两位成员审查。 ASP 干预 (ASP-i) 建议以美国传染病学会 CAP 指南和加拿大胸科学会慢性阻塞性肺病管理指南为指导。 可能的 ASP-i 建议基于英国国家卫生服务局的建议，包括以下内容：

i) 目前的治疗没有变化 ii) 停用抗生素 iii) 静脉内转口服 iv) 治疗持续时间 v) 剂量变化 vi) 缩小或扩大治疗范围 ASP-i 的建议并不相互排斥。 所有建议都记录在患者的电子病历中，并由 ASP 成员直接传达给主治医师。

这是一项实用的对照临床研究，旨在衡量“真实世界”计划的有效性。 ASP-i 将采用改进的阶梯楔形设计；将在研究的前三个月收集每个内科病房所有登记患者的基线患者数据，然后 ASP-i 将以非随机顺序方式以两个月的间隔引入每个内科病房，直到所有内科病房都受到干预。

分析单位将是根据医院病房内潜在的集群效应调整的个别患者。

主要结果是住院时间 (LOS)，以记录的入院时间到记录的出院时间（或删失）的分钟数为单位。 如果所有患者在入院后 14 天仍未出院，则将接受行政审查。

患者招募于 2013 年 4 月 1 日开始。 该研究预计将在 2015 年 3 月 31 日之前招募患者。 所有符合纳入标准且没有排除标准的连续患者将有资格接受干预。 对于符合 ASP 审查标准的患者，可在入院后 48 小时后的任何时间实施 ASP-i 干预。 所有入院后 14 天未出现结果的患者都将被排除在研究之外。 死亡或从病房转移（到重症监护病房或其他医院）的患者也将被审查。 出院后未审查的患者将在出院后 30 天联系以确定他们对抗生素处方的依从性（如果相关）、生存状态和再入院状态。

当前研究的预期样本量是“固定的”，之前估计每个日历年有 400 至 500 名 CAP 患者。 应计期为 24 个月。 假设对照组中 70% 的患者将实现存活出院这一主要结果，并且设置功效 = 0.8 且统计显着性（双侧）α = 0.05，则可检测的 ASP-i 效应量估计为住院时间减少约 20%。

扩展的 Cox 回归分析将用于比较对照组和干预组之间的主要和次要结果。 将使用 Schoenfeld 残差方法识别每个协变量违反比例风险假设的情况。 结果将报告为具有 95% 置信区间的风险比。 到 ASP-i 的时间将在最终模型中建模为时变协变量，以说明任何依赖于时间的偏差。

其他已知与主要和次要结果相关的变量也将包含在最终模型中，包括：年龄、性别、查尔森合并症指数、CURB-65 评分、临床解决的时间（天数）以及脓胸等肺炎并发症。 病房对结果的固定影响将通过将它们作为最终模型中的指示变量来说明。 随着时间的推移，ASP-i 对结果的影响的成熟度将通过在最终模型中包括一个分类时间变量来调整（时间变量将被定义为从研究开始的“季度”）。 用于接受或拒绝 ASP-i 的二分变量将成为与控制/干预组变量交互项的一部分，以允许按方案分析。